تضاد منافع چگونه سلامت مردم را تهدید می‌کند؟

شفاآنلاین>سلامت> حضور برخی مدیران حوزه سلامت در بخش خصوصی مرتبط با این حوزه، نگرانی‌هایی را درباره مفسده در تصمیم‌گیری‌ها ایجاد کرده است.

به گزارش شفاآنلاین: ریشه‌های فساد یكی دو تا نیست؛ از رانت و رشوه بگیرید تا ویژه‌خواری و سهم‌خواهی و تعارض منافع. این آخری یكی از برجسته‌ترین ریشه‌های رانت و مفسده است كه در خیلی از حوزه‌ها وجود دارد، از نظام تعلیم و تربیت گرفته تا نظام سلامت. تعارض منافع در نظام سلامت كشورمان به اندازه‌ای مشهود و مصادیق آن به قدری زیاد است كه مخاطبان عام این ساختار كه بیماران باشند نیز آن را بخوبی حس می‌كنند.فقط یك قلم از این تعارض همانی است كه مجلس در گزارش تفریغ بودجه سال ۹۹ اعلام كرده است، این كه از ۱۳ هزار داروخانه‌ای كه در سراسر كشور فعال هستند، ۱۰۰۰ داروخانه متعلق به كاركنان بخش دولتی و نهادهای عمومی و مدیران پست‌های دولتی و سیاستگذاری است، از جمله ۲۲۱ داروخانه‌ای كه موسسان آن در بخش صدور مجوز كار می‌كنند.

در واقع این ۱۰۰۰ نفر در نقاط حساس و كلیدی قرار گرفته‌اند كه همه چیز از سیاستگذاری تا صدور مجوز و نظارت در اختیار خودشان است و چون دامنه فعالیت‌شان گسترده است، این شائبه به‌وجود می‌آید که پیش از سایرین به خودشان امتیاز می‌دهند و فرصت‌های برتر را در اختیار خود می‌گذارند.نتیجه می‌شود آشفته‌بازار تعارض منافع، چون كسانی كه در بخش‌های مختلف نظام سلامت، منافعی دارند در پست‌هایی قرار گرفته‌اند كه می‌توانند منافع شخصی و صنفی خود را با یك تصمیم، یك قانون‌گذاری یا مسكوت گذاشتن یك موضوع،‌ تامین و تقویت كنند كه بدیهی است برای رسیدن به این خواسته، چاره‌ای جز عبور از منافع مردم ندارند.

تعارض منافع چیست؟
تعارض منافع در حوزه سلامت به زبان ساده یعنی كه منافع یك یا چند نفر رو در روی منافع ملی و عمومی قرار بگیرد. در چنین حالتی كسانی كه نفع شخصی دارند، چون قدرت مدیریتی و تصمیم‌گیری نیز دارند، به احتمال قریب به یقین اولویت را به خود می‌دهند نه به مردم.
در وضعیت تعارض منافع،‌ كسانی كه مقابل منافع عمومی صف‌آرایی می‌كنند. ممكن است كسانی باشند كه خودشان قواعد را تعیین می‌كنند،‌ یا این‌كه وظیفه نظارت را برعهده دارند یا این‌كه به طور همزمان در دو بخش دولتی و خصوصی فعالیت می‌كنند كه در همه این حالت‌ها فرصتی به دست می‌آید تا افراد از قدرت و نفوذ خویش برای تامین منافع فردی و گروهی استفاده كنند.البته مركز پژوهش‌های مجلس معتقد است كه قرار گرفتن در موقعیت تعارض منافع الزاما به معنی ارتكاب جرم یا فساد نیست. ولی چون قرارگیری در موقعیت تعارض منافع زمینه اثرگذاری بر تصمیم‌گیری‌ها را فراهم می‌كند، موقعیتی فسادزاست.


تعارض منافعی كه جدی گرفته نشد
البته مركز پژوهش‌های مجلس معتقد است كه این تعارض در چند بخش از نظام سلامت پررنگ‌تر از سایر بخش‌هاست از جمله در نظام پرداخت كارانه، تعیین تعرفه بخش خصوصی و رسیدگی به شكایت از پزشكان، فعالیت برخی مدیران وزارت بهداشت و تامین اجتماعی در بخش خصوصی و سهامداری مدیران دولتی در بیمارستان‌ها و شركت‌های دارویی و تجهیزات پزشكی.
علاوه‌بر این یحیی ابراهیمی، دیگر عضو این كمیسیون نیز با جملاتی صریح توضیح داد كه آقای وزیر قبل از رای اعتماد قسم خورد و قول داد كه دوری از تعارض منافع را جدی بگیرد كه این اتفاق نیفتاد. در این میان كیومرث سرمدی، ‌عضو كمیسیون اجتماعی مجلس معتقد است كه تعارض منافع در ساختار ستادی و همه معاونت‌های وزارت بهداشت وجود دارد، به طوری كه روسای سازمان غذا و دارو در هیات‌مدیره‌های شركت‌های غذایی و دارویی حضور دارند و بین بخش خصوصی و دولتی رفت و آمد می‌كنند كه احتمال جهت‌دهی تصمیم‌گیری‌ها به نفع شركت‌های خاص وجود دارد.


منافع چه كسانی كجاست؟
لیست مدیران اجرایی چند شغله به قدری بلندبالاست كه سرگیجه‌آور است و از تعارض منافعی جدی در وزارت بهداشت حكایت دارد. بیشتر كسانی كه در این فهرست به عنوان شغلی‌شان اشاره شده، درگیر نوع خاصی از تعارض منافع هستند. به این ترتیب كه ضمن داشتن سمت‌های دولتی، در بخش خصوصی نیز كار می‌كنند. چنین افرادی چون قدرت تصمیم‌گیری دارند، طبیعی است تصمیمات و سیاست‌ها را به سمتی می‌برند كه اگر به نفع تشكیلاتی كه در آن كار می‌كنند، نیست لااقل به ضرر آن هم نباشد.
این نگاه تشكیلاتی و منفعت‌طلبانه از قضا یك قربانی هم بیشتر ندارد كه مردم به طور عام و منافع عمومی به طور خاص است.
این متخصص اخلاق پزشكی درباره مصادیق تعارض منافع در نظام سلامت می‌افزاید: «در بخش درمان می‌توانیم به سهم‌خواری اشاره كنیم. در این حالت بیمار به پزشك مراجعه می‌كند و تدابیر درمانی و تشخیصی برای او درنظر گرفته می‌شود، اما بیمار به پزشك یا آزمایشگاه دیگری فرستاده می‌شود. اگر در این نقطه پزشك به فكر منافع خود باشد، بیمار را به آزمایشگاه یا پزشكی معرفی می‌كند كه با او قرارداد دارد و به ازای هر بیمار درصد یا هدیه و امكان خاصی دریافت می‌كند.»
مینا فروزنده مصداق دیگر تضاد منافع را اقدامات تبلیغاتی شركت‌های دارویی می‌داند و می‌گوید: «بهترین شیوه تبلیغ داروها، مكمل‌ها و تجهیزات پزشكی از طریق پزشكان و توصیه آنها به بیماران است. گاهی این داروها از سوی شركت‌های دارویی به صورت رایگان در اختیار پزشك قرار گیرد و ممكن است پزشك به طرق مختلف مانند هدایای ویژه یا سفر رایگان خارج از كشور به تجویز این داروها برای بیماران خود ترغیب شود. اینجاست كه منفعت ثانویه پزشك می‌تواند در مقابل حق طبیعی بیمار قرار بگیرد.» تعارض منافع اما شكل‌های دیگری هم دارد كه ایرج خسرونیا، رئیس جامعه پزشكان متخصص داخلی ایران در این‌باره می‌گوید: «براساس قانون، پزشک می‌تواند داروخانه داشته باشد اما از لحاظ حرمت پزشکی این مساله درست نیست.»

او عنوان می‌کند: «اما درباره سهامدار بودن پزشکان در بیمارستان‌ها مساله متفاوت است، چراکه آنها در بیمارستان طبابت می‌کنند و طبیعی است بیماری را که برای پشت سر گذاشتن مراحل درمان به آنها اطمینان دارد در بیمارستانی که در آن سهام دارند تحت درمان قرار دهند.» خسرونیا به یكی از خطرناك‌ترین آنها به زعم خویش اشاره می‌كند. او می‌گوید: «مساله خطرناك، سهامدار بودن برخی مدیران حوزه سلامت در كارخانه‌های داروسازی است، زیرا برخی مدیران از سمت خود سوء‌استفاده می‌كنند و فرهنگ دارویی كشور را تغییر می‌دهند كه درخصوص داروهای كرونا شاهد چنین تعارض منافعی بودیم. ‌بنابراین بهتر است مدیرانی در وزارت بهداشت و درمان به كار گرفته شوند كه زمینه را برای بروز چنین خطراتی فراهم نكنند.‌»

محمد شریفی‌مقدم، دبیركل خانه پرستار اما در گفت‌و‌گو با ما از تعارض منافع در حوزه پرستاری می‌گوید. به گفته او در نظام سلامت، قوانین و مصوبه‌های زیادی وجود دارد كه مدافع حقوق سلامت شهروندان است، اما به دلیل تعارض منافع هیچ‌گاه به مرحله اجرا نرسیده است. نمونه آن موضوع اجرایی نشدن قانون تعرفه‎گذاری پرستاری است ‌كه به دلیل منفعت پزشكان متوقف مانده است.

راه‌های علاج تعارض
تضاد منافعی كه مدت‌های مدید است نظام سلامت كشور را به چالش كشیده و عده‌ای را فربه كرده، فقط با جراحی‌های بزرگ قابل علاج است كه اگر قانون را چاقوی این جراحی بدانیم،‌ مساله دشوار این است كه هیچ چاقوی جراحی‌ای وجود ندارد.
مدیرگروه اخلاق پزشكی دانشگاه علوم‌پزشكی ایران می‌گوید در كشورمان قانون مقابله با تعارض منافع در حوزه سلامت وجود ندارد و هرچه هست، كدهای اخلاقی است كه آنها هم ضمانت اجرایی ندارند.
با این وصف كارشناس حوزه سلامت معتقدند با وجود نبود قانون هم می‌توان به حل تعارض منافع امیدوار بود، البته اگر همتی بلند وجود داشته باشد.
محمد جهانگیری، كارشناس حوزه سلامت می‌گوید: «تعارض منافع فقط به افراد وابسته نیست. مثلا این‌كه بیش از۵۰ درصد داروهای حساس و گرانقیمتی كه گردش مالی بالایی دارد، فقط در داروخانه‌های دولتی و شبه‌دولتی ارائه می‌شود و خیلی‌ها را كه تولیدكننده و توزیع‌كننده این داروها هستند، وارد چرخه تعارض منافع می‌كند. بنابراین برای مقابله با این چالش باید از راهكار شفافیت استفاده كرد؛ شفاف‌سازی قانونمند درآمدها، هزینه‌ها و فعالیت‌ها.»
علی فاطمی، نایب‌رئیس انجمن داروسازان ایران نیز درباره این‌كه برای كمرنگ كردن تعارض منافع باید چه كنیم، به ما می‌گوید: «تعارض منافع نه فقط در حوزه دارو و مدیریت داروخانه‏ها كه در دیگر بخش‌های نظام سلامت نیز دیده می‌شود و ریشه آن نیز به نبود قانونی كه ضمانت اجرای مناسبی داشته باشد، برمی‌گردد.»
او توضیح می‌دهد: «یكی از دلایل بروز تعارض منافع در حوزه سلامت، اختلاف درآمد بین فعالیت در بخش دولتی و خصوصی است كه برخی مدیران دولتی را به سمت بخش خصوصی سوق می‌دهد. ‌بنابراین باید برای این اختلاف درآمد، راه‌حلی طراحی كرد. چراكه مدیری كه به سود بیشتر می‌اندیشد، دیگر سلامت شهروندان را در اولویت قرار نمی‌دهد.»از نگاه مركز پژوهش‌های مجلس نیز چند راهكار برای مقابله با تعارض منافع در نظام سلامت وجود دارد كه نخستین راه، شفاف‌سازی است. آن هم از جنسی كه در برخی كشورها پیاده شده است. در این كشورها دادن هدیه به پزشكان،‌ حتی خورد و خوراك، پرداخت پول به آنها برای حضور در سخنرانی‌ها و كنفرانس ها، آموزش رایگان برای پزشكان وحتی خدمات دارویی و كمك‌های مالی به آنها برای انجام كارهای پژوهشی از مصادیق تعارض منافع معرفی شده است كه چون مصادیق شفاف است كمتر كسی به این سمت جلب می‌شود.
براساس گزارش مرکز پژوهش‌های مجلس، تفکیک وظایف نیز می‌تواند تعارض منافع را کاهش دهد. وظایفی که برای یک سازمان می‌تواند تعارض بین وظایف ایجاد کند باید تفکیک شود.
برای مثال سازمان نظام پزشکی نمی‌تواند همزمان هم حامی حقوق «پزشکان» باشد و هم حامی حقوق «بیماران». با توجه به ساختار منطقی سازمان نظام پزشکی، تنها حمایت از حقوق پزشکان باید به این سازمان اعطا شود و برای حمایت از حقوق بیماران باید یک سازمان مردم‌نهاد مستقل با ساختاری مشابه ایجاد شود که بتواند صدای مردم و بیماران را در دعاوی، سیاستگذاری‌ها، رسانه‌های جمعی، بیمارستان‌ها و ارائه‌کنندگان خدمات سلامت، شرکت‌های دارویی و نظام و جوامع آموزشی و پژوهشی نمایندگی کند. سازمان «اتحادیه وکلای حرفه‌ای سلامت (APHA)» یک سازمان بین‌المللی در این زمینه است.
همچنین «انجمن ملی مشاوران وکالت خدمات سلامت (NAHAC)» یک سازمان غیرانتفاعی در این زمینه در آمریکاست.
افزون بر این تفکیک قاعده‌گذار از مجری نیز باید در دستور کار قرار گیرد. حوزه اجرا و قاعده‌گذاری باید از یکدیگر تفکیک شوند به‌گونه‌ای که ایجاد انحصار به حداقل برسد و گروه‌های خود‌تنظیم‌گر نیز مشمول قوانین رقابت و پیشگیری از انحصار باشند. به‌عنوان مثال تعیین تعرفه توسط خدمتگزاران منجر به تعارض منافع می‌شود که باید از آن منفک شده و یک قاعده‌گذار بی‌طرف انجام دهد. تعیین تعرفه و دستمزد توسط گروه‌های صنفی در اتحادیه اروپا برخلاف قواعد رقابت کمیسیون اتحادیه اروپا شناخته شده و تلاش شده که از این موضوع جلوگیری شود.
علاوه بر این به راهنمای بالینی نیز باید بیشتر توجه شود، چرا که یکی از مطالبه‌ها و دغدغه‌های مهم در نظام سلامت، تدوین راهنماهای بالینی است.
به کمک این راهنماها می‌توان بر عملکرد خدمتگزاران نظارت کرد و تقاضاهای القایی را کشف کرد. اما مسأله اجرای این راهنماهای بالینی اگر بیشتر از تدوین آنها اهمیت نداشته باشد کم‌اهمیت تر نیست. با اجرای پرونده الکترونیک سلامت به‌راحتی می‌توان قواعدی تنظیم کرد که پزشکان در حین تجویز نسخه‌های خود امکان عدول از راهنماهای بالینی و تجویزهای درست را نداشته باشند. علاوه بر آن تنها با کمک پرونده الکترونیک سلامت، امکان نظارت بهتر بر اجرای راهنماهای بالینی میسر می‌شود.
محدودیت رأی دادن در مسائلی كه با منافع اشخاص تعارض دارد، ممنوعیت مشاغل همزمان و تغییر و اصلاح قواعد نیز از راهكارهای قابل اجرایی است كه مركز پژوهش‌ها بر آنها تاكید دارد.روزنامه جام جم