بعد از گذشت بیست و شش سال از شروع ماموریت پوشش بیمه همگانی در قانون مادر بیمه سلامت در ایران، قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور، و پیش‌تر از آن، چهل و دو سال از ابلاغ قانون اساسی و اختصاصا اصل بیست و نه آن که بیمه سلامت بخشی از تامین اجتماعی شناخته می‌شود و حقی همگانی و تکلیف دولت، هنوز به گفتمان واحدی از اهداف نظام تامین مالی سلامت در ایران نرسیده‌ایم
شفاآنلاین>سلامت> پوشش همگانی بیمه‌سلامت جز با ابزارهای سه‌گانه «الزام قانونی»، «عدالت در پرداخت» و «ارزیابی وسع» محقق نخواهد شد
به گزارش شفاآنلاین: سال 1393 در گامی از طرح موسوم به تحول سلامت با شعار پوشش رایگان بیمه سلامت برای هر ایرانی فاقد پوشش بیمه، حداقل ده میلیون نفر به عضویت صندوقی درآمدند که گفته شد اکثریت قاطع آنها از حاشیه‌نشینان فاقد بضاعت پرداخت بوده‌اند. سال 1395 منابع نشان‌دار طرح تحول سلامت به واسطه آنچه کمبود و عدم تحقق می‌خواندندش، عضویت جدید در صندوق بیمه همگانی سلامت مسدود شد و تنها فرصت تمدید برای کسانی فراهم بود که پیش از این واجد استحقاق برای پوشش یارانه‌ای بیمه شناخته شده بودند.
در قانون بودجه سال 1396 و تا سال 1399 برای جبران منابع مالی تخصیصی یافته برای این پوشش جمعیتی، پوشش بیمه‌ای هزینه درمان برای بیمه‌شدگان صندوق سلامت همگانی منوط به دریافت خدمات از بخش دولتی- دانشگاهی شد و خدمات بخش خصوصی برای آنها از شمول تعهد بیمه خارج شد. سال 1398 آزمون وسع برای تشخیص نیازمندی برای برخورداری از یارانه حق بیمه تعریف شد تا کسانی در این صندوق (با محدودیت اعمال شده برای مراجعه به بخش خصوصی) عضو شوند که توان پرداخت حق بیمه بر اساس دهک درآمدی خود ندارند. دولت در سال 1399 آزمون وسع را لغو نمود، پوشش بیمه‌ای مجددا برای همه افراد فاقد بیمه آزاد شد و همه کسانی که محدودیت مراجعات به بخش خصوصی را بپذیرند و نخواهند که حق بیمه بپردازند، دارای توان پرداخت حق بیمه یا فاقد آن، قادر به عضویت در این صندوق هستند.
بنابراین یک اتفاق شش سال بعد دوباره تکرار شد. پوشش همگانی بیمه بدون پرداخت حق بیمه برای همه متقاضیان. اما با یک تفاوت؛ سال 1393 با دسترسی به همه خدمات معادل سایر بیمه شدگان، سال 1399 دسترسی به خدمات بخش دولتی دانشگاهی. جمعیت صندوق ایرانیان پس از لغو آزمون وسع و آزاد شدن عضویت در صندوق همگانی در سال 1399 از دو میلیون نفر به حدود سیصد هزار نفر رسیده است. این یعنی یا این جمعیت قادر به پرداخت حق بیمه‌اند اما ترجیح می‌دهند پولی برای حق بیمه نپردازند ولو اینکه صرفا توان مراجعه به مراکز خاصی را داشته باشند و یا اینکه واقعا فقیرند و از سر اجبار و نیاز به دریافت خدمت حیاتی، حق بیمه را پرداخته‌اند و اکنون که نیازی به پرداخت حق بیمه نیست، بار این هزینه از دوششان برداشته شده است. کدام محتمل تر است؟ پاسخی برایش نیست، زیرا از طرفی به واسطه تحریم و بحران اقتصادی و بیکاری و چالش‌های درآمدی ناشی از پاندمی، توان پرداخت مردم افت شدیدی داشته است و از سوی دیگر، احتمال بروز خطای نوع اول سیاست گذاری در شرایط هدفمند نبودن سیاست حمایتی بشدت بالاست، اغنیا بر سفره فقرا بنشینند و بیشتر نصیبشان شود.
این تنها گذری کوتاه بر هفت سال از سرنوشت یک صندوق تازه متولد شده و سرنشینان این محمل بود. بالا و پایین شدن‌های جمعیتی ناشی از قوانین متعدد که صندوق‌های دیگر را هم متاثر و متحول نمود، از هجوم تبعی‌های دو و سه صندوق‌های کارکنان دولت و سایر اقشار و بیمه‌شدگان صندوق روستائیان و ایرانیان در سال 1393 تا 1395 تا نوسانات شدید صندوق ایرانیان در سال 1399 تا کنون. سوال اصلی این است: چرا سیاستگذار به جای طراحی سیاستی جامع برای پوشش همگانی، گاهی به میخ می‌زند و گاهی به نعل؟ پاسخ نویسنده در یک کلمه خلاصه می‌شود: «سوءشناخت» در همه ابعاد آن.
1. بعد از گذشت بیست و شش سال از شروع ماموریت پوشش بیمه همگانی در قانون مادر بیمه سلامت در ایران، قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور، و پیش‌تر از آن، چهل و دو سال از ابلاغ قانون اساسی و اختصاصا اصل بیست و نه آن که بیمه سلامت بخشی از تامین اجتماعی شناخته می‌شود و حقی همگانی و تکلیف دولت، هنوز به گفتمان واحدی از اهداف نظام تامین مالی سلامت در ایران نرسیده‌ایم. برخی هدف را تنها کارایی می‌دانند و کاهش- و نه حتی مدیریت- هزینه دولت برای خرید خدمات سلامت را کارکرد اصلی نظام بیمه ای می‌دانند، برخی به رسالت محافظت مالی به عنوان ماموریت اصلی نظام تامین مالی ایمان دارند و گروه سومی که بین دو هدف سرگردانند و گاه هر دو و گاه هیچ کدام را باور ندارند، چرا که نظام تامین مالی را نه یک کارکرد مستقل و رکن مهم نظام سلامت بلکه به منزله استخوانی در گلو می‌پندارندش که هر آن نیازمند ادغام در کارکرد تولیت و ارائه خدمت است.
2. مفهوم‌سازی نظام سلامت ما از پوشش همگانی، آنگونه که در سیاست‌های کلان و قوانین آمده است و آنگونه که از اجرا نشدن‌ها طولانی اش برمی‌آید، صرفا این است که زمینه‌ای فراهم باشد برای اینکه کد ملی هر ایرانی در پایگاه اطلاعات برخط به عنوان فرد تحت پوشش ثبت شده باشد، فارغ از توانایی پرداخت حق بیمه، فارغ از اطلاع افراد از چگونگی و فرآیند پوشش و فارغ از ثبت نام کردن یا نکردن او. پوشش همگانی به این معنی است که فرد در هر نقطه‌ای از زمان واجد پوشش بیمه‌ای برای برخورداری از خدمات سلامت است تا در زمان بروز بیماری به گرفتاری مالی نیفتد. پس اینکه زمینه برای ثبت نام مهیاست اما کسانی خود مراجعه نکرده‌اند، هر چیزی هست جز پوشش همگانی بیمه سلامت.
3. تصور ما از پوشش همگانی سلامت همچنان بعد پوشش جمعیتی است و لذا سیاست «افزودن به تعداد، کاستن از محتوا» به دستور کار همیشگی پوشش همگانی بیمه سلامت در کشور تبدیل شده است. پوشش همگانی بیمه سلامت به معنی پوشش اسمی (یا داشتن دفترچه سابق) نیست. پوشش جمعیتی اولین رکن پوشش همگانی بیمه سلامت است و محدود نمودن دسترسی به خدمات سلامت تنها به بخش دولتی خدمات سلامت، به معنی کاستن از پوشش خدمتی به تبع آن پوشش مالی، به هرکجا خواهد رسید جز پوشش همگانی سلامت، که از قضا شعارمان هم هست.
4. هنوز این باور علمی در نظام سلامت ایران پذیرفته نشده است که راه پوشش همگانی لزوما از بیمه اجباری می‌گذرد. برای همگانی شدن یک پدیده اجتماعی باید ابزاری داشت که هر دو سر یک طیف را وارد گود نمود. یک سوی طیف که انگیزه‌ای برای عضویت در صندوق بیمه ای ندارد اما توان مشارکت دارد و سوی دیگرش که نیاز دارد، اما توان پرداخت ندارد. با کدام ابزار سیاستی جز بیمه اجباری می‌توان جمعیت کثیری را در کنار هم گرد آورد تا بیمه به معنی واقعی آن و با سازوکار اختصاصی‌اش یعنی یارانه متقاطع محقق شود؟
5. تفاوت نظام‌مند در دسترسی بین افراد بیمه‌پرداز و افراد مشمول یارانه، در حالیکه مسیرپیمودگان توصیه کرده‌اند باید مسیر از پایین به بالا را پیمود. یعنی ابتدا دسترسی در همه ابعاد آن به خدمات سلامت، برای گروه‌های کم درآمد تضمین شود و سپس به سایر گروه‌های اجتماعی تعمیم داده شود، دور باطل است. یارانه حق بیمه (و البته هزینه‌های درمان) برای نیازمندان، صدقه نیست، لطف دولت نیست، دین دولت بر دوش مردم کم توان و کم درآمد نیست، بلکه وظیفه ذاتی دولت برای حمایت از کسانی است که صدا ندارند، توان مالی ندارند و به واسطه چرخه معیوب فقر و بیماری و صدها مشکل دیگر، دسترسی به فرصت‌های اجتماعی اقتصادی پیدا نکرده‌اند و فقر آنها گناهشان نیست. پرداخت حق بیمه توسط شاغلین نباید فرصت بهره مندی از مواهبی در سطح بیمه پایه باشد که نیازمندان از آن بی‌بهره‌اند.
نظرشما
آخرین اخبار