نیـاز به تجویـز هنرمنـدانه ضد دردها

به گزارش شفا آنلاین،  نکته دیگر آنکه تنوع قابل‌توجه در روش‌های درمانی و در عین حال تصورات نادرستی در میان درمانگران در رابطه با تجویز ضددردها در مبتلایان به اختلال عملکرد کبدی وجود دارد.

       براساس اطلاعات موجود در زمینه اثربخشی و ایمنی داروها، استامینوفن با حداکثر دوز 2 تا 3 گرم در روز، داروی ضددرد ارجح در مبتلایان به بیماری‌های کبدی است. از تجویز داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی، به دلیل احتمال وقوع عوارضی مانند اختلال کلیوی، احتباس مایعات و افزایش خطر خونریزی، باید اجتناب شود.

در صورت لزوم، اپیوئیدها باید با احتیاط تجویز شوند و بهتر است با اشکال سریع الرهش، در دوز اندک، با فواصل قابل‌توجه و مانیتورینگ دقیق شروع شوند.

در مورد تمام انواع ضددردها باید احتیاط را هنگام تجویز رعایت کرد تا بتوان در حین حفظ سلامت بیمار، به میزان کافی درد وی را تسکین داد.

دردسرهای تجویز دارو در سیروز
       سیروز، فیبروز دایمی کبد، ثانویه به آسیب یا تخریب کبدی است. سیروز باعث درجات مختلفی از تشکیل ندول،اختلال عملکرد عضو و در نهایت مرگ و میر قابل‌توجه می‌شود. علل شناخته شده سیروز عبارتند از اعتیاد به الکل، هپاتیتB وC، بدخیمی و استئاتوهپاتیت غیرالکلی.

 بیماری مزمن کبد و سیروز، به عنوان تشخیص اولیه، مسبب بیش از 100هزار بستری بیمارستانی در سال 2010 میلادی بوده است. در 2013 میلادی، این بیماری به عنوان علت اصلی مرگ در افراد 25 تا 64 سال شناخته شده و دوازدهمین علت مرگ برای تمام سنین و مسبب بیش از 36 هزار مرگ بوده است. متاسفانه این تعداد ممکن است به دلیل درنظر گرفته نشدن برخی عوارض مرتبط با سیروز، حتی بیشتر از میزان درنظر گرفته شده در آمارها باشد.

یک مطالعه پیشنهاد می‌کند که مرگ مرتبط با بیماری کبدی ممکن است دو برابر بیشتر از آنچه که سازمان کنترل و پیشگیری بیماری‌های آمریکا تخمین زده است باشد

 سیروز ممکن است منجر به ایجاد شنت‌های پورتوهپاتیک شود؛ در نتیجه اولین مسیر متابولیسم بسیاری از داروهای خوراکی را تحت تاثیر قرار می‌دهد. کاهش تولید آلبومین می‌تواند به افزایش غلظت داروهای آزاد در خون منجر شود؛ زیرا داروهای متصل شونده به پروتئین آلبومین، کمتر تولید شده‌اند.

معمولا چنین تصور می‌شود که با پیشرفت اختلال عملکرد کبدی، حذف داروها از خون مختل می‌شود. اما واقعیت آن است که مبتلایان به هپاتیت مزمن یا بدخیمی کبدی، در غیاب سیروز فقط تغییر مختصری در کلیرانس دارو را ممکن است تجربه کنند.

جالب آنکه هنوز به درستی مشخص نیست در چه شدتی از سیروز دفع داروها تحت تاثیر قرار می‌گیرد و مختل می‌شود. در مورد تعدیل دوز دارو برای مشکلات کلیوی، پارامترها برای هر دارو کاملا مشخص‌اند؛ اما در مورد تعدیل دوز دارو برای بیماران کبدی، این اعداد کاملا مشخص نیستند.

 مطالعات متعددی فارماکوکینتیک و سطوح سرمی ضددردها را ارزیابی کرده‌اند که الزاما مرتبط با پاسخ دهی بیمار نبوده است. سایر مطالعات موجود به طور اولیه روی هپاتیتC متمرکز هستند؛ هرچند که بسیاری از بیماران ثانویه به سایر علل دچار اختلال عملکرد کبد و سیروز می‌شوند. درجه‌بندی Child-Pugh که به طور معمول در روندهای درمانی استفاده نمی‌شود، اغلب دوز مستقیم را مشخص می‌کند؛ ولی دستورالعمل‌ها هنوز موارد شفافی را بیان نمی‌کنند

. در مورد بیمارانی که به طور همزمان به نارسایی کلیوی نیز دچارند(مانند نشانگان هپاتورنال)، مدیریت بیمار به مراتب دشوارتر است.

ضددردهای معمول مورد استفاده در سیروز
       مدیریت درد اغلب برای متخصصان چالش برانگیز است؛ اما عنصر مهمی در کیفیت زندگی بیمار محسوب می‌شود و فاکتور مهمی در رضایت بیمار است. شیوع بالای درد در میان مبتلایان به بیماری مزمن کبدی بین 32 و 77درصد گزارش شده است.

 یک مطالعه گذشته نگر نشان داده که 77درصد از بیماران پیش از پیوند کبد(108 بیمار)، درد در یک منطقه از بدن و بیش از یک سوم آنها، درد در چند نقطه را گزارش کرده‌اند. درد گزارش شده، بر خواب، کار روزانه، حرکت، اشتها، لذت بردن و خلق این بیماران تاثیرگذار بوده است. نزدیک به 90درصد از موارد گزارش شده درد، درمان دارویی را برای کنترل درد استفاده کردند.

البته فقط 30درصد از آنها دردشان بهبود یافت. اپیوئیدهای کوتاه‌اثر در 40درصد از موارد تجویز شدند و 32 درصد از بیماران گزارش کردند که 5 یا حتی تعداد بیشتری داروهای کنترل‌کننده درد را دریافت کردند. نویسنده مقاله چنین نتیجه گرفت که درد در بیماران مبتلا به مرحله انتهایی بیماری کبدی بسیار شایع بوده، عملکرد بیمار را کاملا تحت تاثیر قرار می‌دهد و اغلب با وجود در دسترس بودن تعداد قابل‌توجهی گزینه دارویی، کاملا درمان و کنترل نمی‌شود.

 درمان همزمان با چند دارو، احتمالا به دلیل اینکه درمانگران دوزهای اندک چندین دارو را به جای افزایش دوز و به دوز موثره رساندن چند داروی محدود ترجیح می‌دهند، در مدیریت درد توصیه شده است. درمان همزمان با داروهای متعدد، هزینه‌های درمانی، تداخلات و نیز عوارض دارویی را افزایش می‌دهد و درک درست اثربخشی هر کدام از داروها را غیرممکن می‌کند. مدیریت درد در سیروز، بحث پیپچیده‌ای در دارودرمانی است که نیازمند متعادل ساختن هنرمندانه تجویز دارو به میزان کافی برای بهبود درد و پرهیز از عوارض دارویی احتمالی است.

       داروهای ضدافسردگی سه حلقه ای، مدت طولانی است که برای درمان دردهای نوروپاتیک تجویز می‌شوند. این گروه داروها مسیر اول متابولیسم را طی می‌کنند و ترشح کلیوی دارند. مشکل اصلی این داروها، آثار آنتی‌کولینرژیک آنهاست که ممکن است بیماران سیروتیک نسبت به آنها حساس‌تر باشند. ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای باید با احتیاط و فقط در موارد ضروری تجویز شوند. در صورت تصمیم‌گیری به تجویز این گروه درمانی، نورتریپتیلین و دزیپرامین به دلیل خواب آلودگی کمتری که ایجاد می‌کنند، ارجح‌اند.

       داروهای ضدتشنج نیز می‌توانند در مدیریت دردهای نوروپاتیک موثر باشند. این داروها معمولا توسط کبد متابولیزه شده و از طریق کلیه‌ها دفع می‌شوند.

در مبتلایان به سیروز، دوزهای کمتر و فواصل درمانی طولانی‌تر الزامی است. کاربامازپین، با مسمومیت کبدی مرتبط است و باید در بیماران با اختلال عملکرد کبدی تجویز نشود. برای این بیماران گاباپنتین داروی ارجح است؛ زیرا از طریق کبد متابولیزه نمی‌شود؛ به پروتئین هم متصل نمی‌شود. اما بر اساس میزان عملکرد کلیوی باید دوز گاباپنتین را تعدیل کرد.US.Pharmacist,2015