کدام خدمات پیشگیری «باید برای همه رایگان» باشند؟

به گزارش شفا آنلاین،  این نقش بر عهده «گروه کاری خدمات پیشگیرانه ایالات متحده» است که همواره بحث و جدل‌های فراوانی در اطراف توصیه‌هایش وجود دارد، نه به دلیل تصمیمات هدایت‌کننده‌اش، بلکه به خاطر اینکه می‌گوید باید تشویق به انجام آزمایش‌های گران‌قیمت و گسترده غربالگری را کاهش داد و از انجام بی‌مورد آنها جلوگیری کرد و البته مانند بسیاری چیزهای دیگر که به عالم پزشکی مربوط می‌شود، مردم ترجیح می‌دهند پزشکان را مشغول کاری ببینند تا اینکه از آنها «نه» بشنوند.

وظایف «گروه کاری خدمات پیشگیرانه ایالات متحده»
       وظیفه این گروه که در سال 1984 به دستور کنگره ایجاد شد، ارائه توصیه‌هایی درباره خدمات بالینی است، خدماتی مانند آزمایش‌های غربالگری بیماری‌های معمول که همواره از عوامل مهم پیشگیری دانسته می‌شوند.

این گروه کاری درواقع، مجمعی است داوطلبانه از متخصصان طیف گسترده‌ای از شاخه‌های مختلف طب پیشگیرانه، شامل متخصصان اطفال، پزشکان خانواده و پزشکان داخلی و نیز ماماها و متخصصان زنان و پرستاران و کارشناسان سلامت رفتاری که توسط نهادهای دولتی گرد آمده‌اند تا بر اساس شواهدی که در دست دارند تعیین کنند که فلان خدمات بالینی بهتر است اعمال شود یا نوع دیگری از آن، چه مشکل مربوط به کرم‌خوردگی دندان کودکان باشد و چه سرطان. مثلا آنها تصمیم می‌گیرند که پزشکان به‌طور معمول باید دستور آزمایش پروستات بدهند یا ماموگرافی یا آزمایش غربالگری برای اوتیسم.

رتبه‌بندی یعنی چه؟
       این گروه هر کدام از اقدامات بالینی را ارزش‌گذاری می‌کنند. رتبه «آ» یعنی اینکه تمام کلینیک‌ها باید این اقدام بالینی را ارائه کنند یا تدارک ببینند، مانند برخی آزمایش‌های غربالگری زیرا این نوع اقدامات قطعا فواید زیادی را به دنبال دارد. رتبه «سی» به معنای آن است که لازم نیست همه پزشکان به طور سراسری این کار را انجام دهند و انجام آن بستگی به نظر بیمار و تصمیم پزشک دارد. نمره «دی» یعنی آن اقدام پزشکی نباید انجام گیرد، زیرا ممکن است فایده خاصی نداشته باشد یا ضررهای آن بر فوایدش بچربد.

رتبه‌بندی‌های «آ» و «بی»، مجانی
       لایحه درمان پرداخت‌پذیر (اوباماکر) برای تشویق استفاده از خدمات پیشگیرانه مفید و بر مبنای شواهد، دستور داده است که تمام اقدامات درمانی با ارزش‌گذاری «آ» و «بی» باید تحت پوشش کامل بیمه قرار گیرند و بیمار نباید هزینه‌ای برای آنها پرداخت کند. به بیان دیگر، این خدمات صرفنظر از نوع پوشش بیمه باید مجانی باشند. البته این به معنای آن نیست که خدمات نوع «سی» یا «دی» تحت پوشش بیمه نیستند، اما باتوجه به نوع بیمه، میزان مشارکت بیمار و شرکت بیمه در پرداخت آنها تفاوت می‌کند.

       نمره‌گذاری «آی» هم به این معنی است که هنوز شواهد کافی برای فواید و ضررهای آن اقدام خاص درمانی موجود نیست و باید تحقیقات بیشتری صورت گیرد، مانند آنچه امروز درباره آزمایش‌های غربالگری اوتیسم مطرح است.

       قبلا هم نوشته بودم که انجام آزمایش های غربالگری ماموگرافی سراسری هر دو سال یک بار برای زنان 50-74 ساله که رتبه‌بندی «بی» دارد، فواید متوسطی را نشان داده است و رتبه «سی» برای انجام همین آزمایش برای زنان کمتر از 50 سال نشان می‌دهد که تصمیم دراین‌باره منوط به نظر پزشک و بیمار است.

       از سویی دیگر، دادن رتبه «دی» به آزمایش غربالگری سرطان پروستات با استفاده از آزمایش پی.اس.آ حاکی از آن است که استفاده از این روش بیشتر ضرر می‌رساند تا اینکه فایده‌ای داشته باشد. گروه کاری به این نتیجه رسیده‌اند که انجام آزمایش غربالگری پروستات به صورت گسترده نتوانسته است از میزان مرگ و میر ناشی از بیماری کم کند و اینکه درمان‌های دیگر غربالگری مشکلات عدیده‌ای را از جمله، موارد نادر مرگ ممکن است به بار ‌آورد.

نتایج توصیه‌ها
       این توصیه نتایجی را به دنبال داشت: استفاده از آزمایش‌های غربالگری پروستات در ایالات متحده کم شد. مطالعه‌ای که نتایج آن در نشریه انجمن پزشکی آمریکا (جاما) منتشر شده است، نشان می‌دهد پیش از این رتبه‌بندی در سال 2010، 35درصد از مردان آمریکایی تحت آزمایش غربالگری قرار گرفته بودند، اما بعد از رتبه‌بندی در سال 2013، این میزان به 30درصد رسیده است.

       مطالعه‌ دیگری در همین نشریه میزان وقوع سرطان پروستات و نیز مرحله سرطان در هنگام تشخیص را قبل و بعد از این رتبه‌بندی بررسی کرده است. در سال 2008، به ازای هر 100هزار مرد، 541 مورد سرطان پروستات تشخیص داده شده بود، در حالی که این تعداد در 2012 به 416 نفر رسید. کارشناسان عقیده دارند، در فاصله سال‌های 2011-2012 حدود 33هزار مورد کمتر سرطان تشخیص داده شده است. مشکل بتوان نظر صریحی درباره این ارقام گفت. بی‌شک، بسیاری از موارد تشخیص‌داده‌نشده مشکلی ایجاد نکرده و منجر به فوت بیمار نشده‌اند، اما ممکن است درباره بقیه اینطور نباشد.

       دیوید پنسون، متخصص اورولوگ از مرکز پزشکی دانشگاه وندربیلت، عقیده دارد باید روش‌های بهتری را در پیش گرفت. شاید بتوان فاصله آزمایش‌ها را طولانی‌تر کرد یا فقط برای آنهایی دستور آزمایش داد که جزو گروه‌های پرخطر هستند.

       توصیه درباره آزمایش‌های غربالگری ماموگرافی که محدودیت‌های کمتری دارد هم این روزها بحث‌آفرین شده است، هرچند که این گفت‌وگوها هنوز به نتیجه‌ای نرسیده است. در سال 2009، رتبه‌بندی «سی» برای ماموگرافی غربالگری بسیاری از مردم را آزرده کرد. در لایحه درمان قابل‌خرید اما ذکر شد که ملاک پوشش بیمه برای این آزمایش رتبه‌بندی «بی» سال 2002 است نه رتبه‌بندی «سی» سال 2009. به این ترتیب، اوباماکر رتبه‌بندی سال 2009 را نادیده گرفت و تا ارائه توصیه‌های جدید، کار را بر روال قبلی سال 2002 ادامه داد و همین امر باز هم به گفت‌وگوها دامن زد.

سیاستمداران دخالت می‌کنند
        لوایح برای ابلاغ به گروه کاری به مجلس نمایندگان و سنا می‌رود. لایحه دیگری هم کارها و عملکرد گروه کاری را تا حد زیادی تغییر می‌دهد. نمی‌توان منکر شد که این اقدامات هجمه‌ای علیه این گروه به‌ شمار می‌روند. برخی عقیده دارند که سیاستمدارن و نفوذ شرکت‌های بیمه در تصمیمات کلان سبب شده است گروه از مجموعه اقدامات حیات‌بخش ضروری پزشکی کنار گذاشته شود.

       موضوع فقط این نیست. در تصویب لایحه درمان قابل‌خرید، کنگره همواره تمایل داشته است که توصیه‌های گروه کاری یا سایر نهادهای مشابه مانند کمیته مشورتی درباره اقدامات ایمن‌سازی، آینده درخشان و کمیته خدمات پیشگیرانه بالینی زنان درواقع کف ماجرای تصمیم‌گیری باشند و نه سقف آن.

 آنها فقط آن دسته از خدمات درمانی را برای همه مجانی تصویب کردند که فواید آشکار و چشمگیر بالینی داشته‌اند. وقتی گروه کاری رتبه «آ» یا «بی» به یک اقدام بالینی ندهد، این دیگر برعهده بیمار است که ببیند می‌تواند از عهده پرداخت هزینه آن بربیاید یا خیر و این درواقع بیمه‌ها هستند که تکلیف بقیه خدمات پزشکی را معلوم می‌کنند. درواقع، نمی‌توان تقصیر را به گردن گروه کاری انداخت.

       از این گذشته، اگر قانونگذاران نحوه پرداخت را نپسندند، می‌توانند با وضع قانون اعمال نظر کنند، مانند همان کاری که با آزمایش‌های غربالگری ماموگرافی کردند.

تبعات مداخله سیاستمداران در پزشکی
       این موضوع تبعاتی دارد، اول، این نوع تصمیم‌گیری‌ها مردم را تحت فشار می‌گذارد و دیگر اینکه می‌توان گفت اصولا یک سیاست‌مدار چه تخصصی دارد که درباره خطرات و فواید اقدامات و آزمایش‌های پیچیده پزشکی تصمیم بگیرد.

 متاسفانه، بازیگر دیگر این میدان شرکت‌های بیمه هستند که آشکارا برای انواع پوشش‌های بیمه‌ای به نفع خودشان می‌جنگند و بسیاری از آمریکایی‌ها موافق نیستند که مهار تصمیم‌گیری در دست‌های این شرکت‌ها باشد. اگر هم بخواهیم که هر کس برای آنکه کدام آزمایش غربالگری‌اش مشمول پوشش بیمه باشد، خود راسا با شرکت بیمه وارد مذاکره برای نوع بسته بیمه شود، درواقع به همان دوران ارزیابی‌های فردی و نظام بیمه‌ای ورشکسته پیش از اوباماکر رجعت کرده‌ایم.

       اگر بخواهیم موضوع را به قانونگذاران یا شرکت‌های بیمه واگذار نکنیم، یکی از گزینه‌های محدود آن است که متخصصان بی‌طرف را تعریف کنیم و اجازه دهیم آنها درباره امور تخصصی توصیه کنند.New York Times