پزشکان و زیرمیزى
شفاآنلاین »سلامت» یک بار دیگر اصطلاح «زیرمیزی» بر سر زبانها افتاده و همه از آن صحبت میکنند. شاید بیرونآوردن این موضوع از سایه به روشنایی و نزدیککردن ظاهر رسمی به واقعیت موجود، بتواند به حل برخی از مشکلات کلیدی سلامت کمک کند. هدف این یادداشت همین است. واقعا «زیرمیزی» به چه معناست؟ آیا اگر پزشکی که برای خدمات خود در سیستم خصوصی نرخی تعیین کند، زیرمیزى گرفته؟ آیا عرصه عمومی و روشنفکران، تعرفههای دستوری فعلی، حتی برای بیمارستان و مطب خصوصی را کافی میدانند که این کار را زیرمیزی -یعنی نوعی خلاف- مینامند؟
دراینصورت وقتی هر رقمی بیش از تعرفه غیرواقعی مثلا تنها دو برابر سه میلیون تومان تعرفه دستوری آپاندیسیت در بخش خصوصی درخواست شود، با اینکه 10 برابر یا 20، 30 برابر آن درخواست شود، تفاوتی وجود ندارد؟ آیا خلاف را هم میتوان طبقهبندی کرد؟ آیا عرصه عمومی واقعا تصور میکند سه میلیون تومان برای جراحی یک آپاندیسیت برای پزشکی که هیچ حقوق و تسهیلات دولتی ندارد و اندوخته خود را خرج خرید مطب یا سهام بیمارستانی کرده که هیچ سود سهام ندارد (و در هر سرمایهگذاری دیگری میتوانست حداقل با تورم مقابله کند) عادلانه است؟ مبلغی که الان تنها برای یک ناهار دونفره در یک رستوران نهچندان گران قیمت کفایت میکند. اگر طبیبی در سیستم دولتی هم مبلغی اضافه درخواست کند، نامش همان زیرمیزی است؟ او براساس یک قرارداد استخدامی قرار بوده طبق تعرفههای دولتی کار کند. در آنجا البته طبیب در مواجهه با بیمارانی که انتخاب دیگری ندارند، مسئولیت اخلاقی بیشتری دارد و شاید «زیرمیزی» معنای بیشتری پیدا کند اما در آنجا هم مسئله اصلی تعرفههای غیرواقعی و پرداختنشدن حقوقی کافی است که باید بر مبنای تعرفههای واقعی محاسبه شوند. در فضای تیرهای که کلمه «زیرمیزی» میآفریند، نهتنها این تفاوتها، بلکه بسیاری نکات دیگر مخدوش و از نظرها محو میشوند، چگونه میتوان دریافت که طبیب ضرورت عمل را بهدرستی ارزیابی کرده یا نه؟ آیا عمل با دقت و با کیفیت انجام شده؟ آیا طبیب صادقانه تمام توان خود را به کار گرفته؟
از تعرفه میکروسکوپی خلاف باشد، ادامه کار جز از طریق خلاف امکانپذیر است؟ آیا درمان بیمار به بهترین نحو با دریافتی بیش از تعرفه مصوب اما با در نظر گرفتن توان مالی بیمار اخلاقیتر است یا از زیر آن دررفتن و وارد این مقولهها نشدن؟ آیا سیستم تنها مشوق ابتذال از یک سو و خلاف از سوی دیگر است؟ در فضای روشن هرجا قاعدهای برای کنترل دریافتهای پزشکان با احترام به حق آنها در قیمتگذاری بر خدماتشان وجود دارد. در برخی کشورها پزشکان یک تخصص، با توافق با هم در هر شهر یک صندوق مشترک تأسیس میکنند که هر سال میانگینی از درآمد پزشکان را محاسبه کرده، مازاد آن را به صندوق واریز میکنند. در برخی کشورها که همه دریافتها روشن است، ارزشمند است، اما شامل مالیاتهای تصاعدی هستند.
در هر حال هیچکس نمیتواند حق بیمار و طبیب را در قراری که پیش خود اما در عرصه عموم و در روشنایی میگذارند، زیر سؤال ببرد. در عمل بسته به عوامل مختلف یک حداقل و یک حداکثر برای دریافتها تعیین میشود، نه بهایندلیل که دولت مانع است، بلکه به دلیل مکانیسمهای بازار مثل عرضه و تقاضا بهعلاوه نظارتی که دولت و بیمهها و جامعه پزشکی باید بر کیفیت و نه بر کمیت اعمال کنند. درعینحال این مکانیسمها باعث توزیع کار از پزشکان باسابقه و شناختهشده به پزشکان جوان میشود. سندیکاهای پزشکان تنها تعرفه حداقلی را تعیین میکنند که همه همکاران رعایت کنند. اما مهمترین نکته در اهمیت تعرفههای بخش خصوصی آن است که موفقیت سیستم ارجاع و پزشک خانواده دولتی هم تنها در کنار یک طب خصوصی با تعرفههای واقعی امکانپذیر میشود. تنها در صورت وجود یک طب «خصوصی»، «مستقل» و «باکیفیت» است که سیستم ارجاع میتواند در رقابت با آن تواناییهای خود را افزایش دهد، مردم را با استفاده از انگیزه اقتصادی به طور غیرمستقیم به سیستم ارجاع و پزشک خانواده سوق دهد و از نرخی که در سیستم خصوصی رواج یافته و به هیچ نحو دیگری قابل استحصال نیست، برای محاسبه دستمزدها و دیگر مخارج سیستم دولتی استفاده کند. دریافتهای نجومی موجود را میتوان برآمده از بازار سیاه نامید که تنها در قانونگذاری نابخردانه ممکن میشوند. مهمترین راه مقابله با بازار سیاه هم به رسمیت شناختن خود بازار است! باید تأکید کرد که در کشور ما هم مثل هر جای دیگری تا پیش از انقلاب یک طب خصوصی مستقل وجود داشت و ذهنیت جامعه در آن زمان هم نه تعرفه دستوری دولتی، بلکه تعرفهای برآمده از توافقات با سازمان نظام پزشکی بود. تفکرات انقلابی دهههای 50 و 60 که طب رایگان و همگانی را دنبال میکرد، به دنبال ایدئالی متعالی بود اما درک و روشی خشک و خاماندیشانه نهایتا باعث شد اساسا «طب خصوصی» از بنیان تهی شود. با نابودی سازمان نظام پزشکی در سال ٦٥ و استقرار سیستم دولتی متمرکز تعرفهگذاری در کشوری که تا مغز استخوان، قوانین سرمایهداری بر آن حکم میراند و با انکار مطلق مکانیسمهای بازار، سیستم سلامت در کشور به قهقرا رفت.
این جزیره بهاصطلاح سوسیالیستی، آنهم به بدترین شکل آن، بقایا و مقاومت تفکراتی است که اوایل انقلاب میخواست خانهها و هتلها را مصادره و توزیع کند که در صورت ادامه، خانه و هتلی هم نمیماند. نبود «طب خصوصی» به معنای واقعی در کشور ما موضوعی منحصربهفرد است که در هیچجای دنیا امکان ندارد، مگر آنکه انقلابی آنقدر دگرگونکننده در آن رخ داده باشد. این نکات اساسی بدیهی هنوز یا درک نشده یا عامدانه به جهت تخریب، مورد تجاهل قرار میگیرند.
