وقتی پزشک و پرستار و بیمار رضایت ندارند

شفاانلاین»سلامت نظام پرداخت در حوزه سلامت می‌تواند مسیر تصمیم‌گیری پزشک، نحوه عملکرد مراکز درمانی و میزان مصرف منابع را شکل دهد. از این نظر، نظام پرداخت نه‌ تنها بازتاب‌ دهنده اولویت‌های اقتصادی نظام سلامت است، بلکه یکی از عوامل تعیین‌کننده در کیفیت، کارایی و عدالت در ارائه خدمات نیز به شمار می‌رود.

به گزارش شفاآنلاین در ادبیات سیاست‌گذاری سلامت طی دو دهه گذشته، تغییر نظام پرداخت از پرداخت به ازای خدمت (Fee for Service) به مدل‌های آینده‌نگرانه مانند پرداخت سرانه، DRG یا پرداخت مبتنی بر عملکرد، به‌ عنوان یکی از شاخص‌های اصلاحات اساسی در نظام سلامت مطرح بوده است. با این حال، با وجود تکرار مکرر این ضرورت، هنوز تغییری جدی و پایدار در این ساختار اتفاق نیفتاده و سوال این است که چرا نظام پرداخت در حوزه سلامت که یکی از رفتارسازترین مولفه‌های اقتصادی در این حوزه محسوب می‌شود، تا این اندازه در برابر اصلاح مقاوم است؟

وقتی پزشک و پرستار و بیمار رضایت ندارند

پزشکان و پرستاران در ایران به دلایل مختلفی از نظام پرداخت در حوزه سلامت رضایت ندارند که بخشی از این نارضایتی ریشه در ساختار ناکارآمد و ناعادلانه نظام پرداخت دارد. از جمله دلایل اصلی این نارضایتی می‌توان به بی‌ثباتی و تاخیر در پرداخت کارانه‌ها و دستمزدها، عدم عدالت در توزیع، وابستگی درآمد به حجم خدمت و نه کیفیت، فشار کاری بالا و بدون پاداش اشاره کرد.

به طور کلی می‌توان گفت که نظام پرداخت حاضر در حوزه سلامت نه تنها انگیزه لازم را ایجاد نمی‌کند، بلکه حتی در توزیع هم عادلانه رفتار نمی‌کند و این موضوع می‌تواند منجر به شکل‌گیری نارضایتی در نیروی انسانی حوزه سلامت شود که در واقع ستون فقرات نظام بهداشت و درمان محسوب می‌شوند. نتیجه کلی این ماجرا، فرسایش روانی و شغلی خواهد بود.

رضا کاشف قربان پور «دکترای اقتصاد و کارشناس تامین اجتماعی» در این زمینه به خبرنگار ایران پزشک می‌گوید: هر وقت از نظام پرداخت در حوزه سلامت صحبت می‌کنیم، بلافاصله نظام پرداخت به پزشکان در ذهن تداعی می‌شود، اما تامین منابع مالی سلامت هم به نوعی نظام پرداخت است و اگر بخواهیم اصلاحاتی در نظام سلامت انجام بدهیم، باید از موضوع تامین منابع مالی مراکز درمانی شروع کنیم. یکی از ملاک‌های کارآمدی حوزه سلامت، تغییر نظام پرداخت از فی فور سرویس (پرداخت به ازای خدمت) به سیستم پرداخت آینده نگر است که حداقل در ۲۰ سال اخیر شاهد این ادبیات هستیم، اما هنوز اجرایی نشده است.

وی ادامه داد: در گذشته این تعداد متخصص اقتصاد سلامت و سیاست گذاری سلامت در کشور نداشتیم و در حال حاضر با وجود این متخصصان، همچنان از نظام پرداخت‌های قدیمی استفاده می‌کنیم. ناکارآمدی‌ها و هزینه‌های سنگینی که سیستم‌های پرداخت منسوخ به نظام سلامت تحمیل می‌کند را مشاهده نمی‌کنیم و در نتیجه پزشک و پرستار و بیمار رضایت ندارند.

مقاومت در کجاست؟

در شیوه‌ای که منابع مالی به ارائه‌دهندگان خدمت اختصاص داده می‌شود، به طور مستقیم بر رفتارهای آنان اثر می‌گذارد. در نظام پرداخت مبتنی بر خدمت، هر اقدام درمانی معادل یک «درآمد» تلقی می‌شود. این یعنی هر چه خدمت بیشتری ارائه شود، درآمد بیشتری نصیب ارائه دهنده می‌شود. همین موضوع منجر به تقاضای القایی، افزایش مصرف منابع بدون بهبود کیفیت و رشد هزینه‌ها شده است.

از سوی دیگر، بیمارستان‌ها یا مراکز درمانی برای ادامه حیات خود، ناگزیر از تولید خدمت هستند؛ خدماتی که گاهی نه از نیاز واقعی بیمار، بلکه از ضرورت مالی مرکز درمانی نشأت می‌گیرد. در نتیجه، نظام پرداخت فعلی به‌ جای پشتیبانی از اثربخشی و کارایی، در مواردی زمینه‌ساز رفتارهای غیرضروری یا حتی زیان‌بار شده است.

کاشف قربان پور در این زمینه به خبرنگار ایران پزشک می‌گوید: وقتی هزینه بیشتری برای یک خدمت مشخص انجام می‌شود، بین عوامل مختلف پخش شده و در نتیجه این عوامل در تولید این هزینه بیشتر هم سهم دارند و از طرفی تمایل و انگیزه‌ای برای افزایش کارآمدی سیستم ندارند که از این هزینه جلوگیری کنند.

وی ادامه می‌دهد: زمانی سیستم‌هایی مانند دی آر جی و ای پی جی پیشرفته بودند؛ در سال ۱۹۸۲ نظام پرداخت دی آر جی در آمریکا پیاده سازی شد و تاکنون چنین نظام پرداختی از کشور ما شکل نگرفته است. در بند ۹ سیاست‌های کلی سلامت به طور مشخص اشاره شده که جزء حرفه‌ای در بخش خصوصی و دولتی باید یکسان شود، اما چرا اتفاق نمی‌افتد؟

نظام پرداخت کارآمد در حوزه سلامت چیست؟

دکترای اقتصاد درباره نظام پرداخت کارآمد در حوزه سلامت به ایران پزشک می‌گوید: نظام پرداخت کارآمد این است که پرداخت بر اساس نتیجه باشد و نه بر اساس خدمات و در حال حاضر پرداخت بر اساس خدمات انجام می‌شود و حاصل آن، ریخت و پاش است. فرض کنید هر پزشک امکان دارد یک اکو قلب انجام داده و در یک روز، سه اکو قلب برای یک بیمار انجام شود و بیمه‌ها مجبور به پرداخت می‌شوند.

وی ادامه می‌دهد: اگر قرار به اصلاح نظام پرداخت در حوزه سلامت باشد، باید افرادی این کار را انجام بدهند که در این اصلاحات منافعی نداشته باشند و به دانش روز هم تسلط داشته باشند.

کاشف قربان پور می‌گوید: نظام پرداخت به ازای خدمت (فی فور سرویس) در واقع پرداخت به پزشک است و نه پرداخت به بیمارستان.

جمع بندی: باید منافع ذی‌نفعان بازتعریف شود

با وجود تاکید سیاست‌گذاران بر اصلاح نظام پرداخت، خروجی‌ها نشان می‌دهد که عزم اجرایی در سطح میدانی وجود ندارد. در بهترین حالت، طرح‌هایی همچون «پرداخت مبتنی بر عملکرد» در سطحی محدود، آزمایشی و بدون استمرار اجرا شده‌اند.

از طرف دیگر، نظام بودجه‌ریزی در سلامت همچنان بر اساس ورودی‌هاست و نه خروجی‌ها یا نتایج درمانی و تا زمانی که این پارادایم تغییر نکند، صحبت از اصلاح واقعی نظام پرداخت در حوزه سلامت بیشتر شبیه یک هدف بلندمدت باقی خواهد ماند تا یک اقدام اجرایی.

باید پذیرفت که نظام پرداخت در حوزه سلامت، فراتر از یک سازوکار مالی، نقش رفتارساز در این حوزه را ایفا می‌کند. بدون اصلاح این وضعیت، نه مهار هزینه‌های درمانی ممکن خواهد بود، نه بهبود کیفیت خدمات، اما برای این اصلاحات، باید به جای تمرکز بر شعارهای تغییر، منافع ذی‌نفعان بازتعریف شود و نظام انگیزشی جدیدی شکل بگیرد که نه تنها ارائه دهنده خدمات سلامت، بلکه بیمار، سازمان‌های بیمه‌گر پایه سلامت و سیاست‌گذار را در یک مسیر هم‌راستا قرار دهد./سلامت نیوز