مدیریت کم خونی ثانویه

 به گزارش شفا آنلاین،  هر یک میلی‌لیتر از دست دادن خون منجر به از دست دادن نیم میلی‌گرم آهن می‌شود. آنمی فقر آهن می‌تواند تظاهری از سرطان بدون علامت کولون و معده باشد و جست‌وجوی این علل در بیماران مبتلا به آنمی فقر آهن باید در اولویت قرار گیرد. در مطالعات آمده که در 9 درصد بیماران بالای 65 سال مبتلا به فقر آهن در ارزیابی‌های بعدی سرطان‌های دستگاه گوارش تشخیص داده می‌شود. علاوه بر این، سوء‌جذب اغلب به دلیل بیماری سلیاک (که شایع‌ترین علت آن در ایران است)، دریافت آهن ناکافی، اهدای خون، گاسترکتومی و مصرف NSAID از علل شایع آنمی فقر آهن هستند. با توجه به این که معمولا بیماران مبتلا به آنمی فقر آهن یا به درستی ارزیابی نشده یا اصلا مورد بررسی قرار نمی‌گیرند و این که بعضی از علل زمینه‌ای آنمی فقر آهن در صورت تاخیر در تشخیص منجر به مرگ و میر بالا خواهند شد، تشخیص زودرس آنمی فقر آهن و علل زمینه‌ای آن حائز اهمیت است.

       آنمی فقر آهن در 2 تا 5 درصد مردان بزرگسال و زنان یائسه در کشورهای پیشرفته اتفاق می‌افتد که 4 تا 13 درصد از علل ارجاع را به متخصصین گوارش تشکیل می‌دهد.

اهداف راهنما
       به منظور انتخاب بهترین شواهد در تهیه و تنظیم توصیه‌ها، کمیته تدوین راهنمای بالینی برخورد با آنمی فقر آهن در پژوهشکده بیماری‌های گوارش و کبد دانشگاه علوم پزشکی تهران تشکیل شد. هدف اصلی از تدوین این راهنمای بالینی، بومی‌سازی راهنمای بالینی برخورد با آنمی فقر آهن در بزرگسالان در ایران با رویکرد بررسی بیماری‌های گوارشی و یکسان‌سازی روش‌های ارزیابی و برخورد با آنمی فقر آهن در کشور و ارائه برنامه‌ای نظام‌مند جهت بیماریابی به موقع و اقدامات تشخیصی و درمانی مناسب، پرهیز از ارائه خدمات به شیوه پرهزینه و غیرضروری به افراد جامعه از اهداف کاربردی آن است.

جمعیت هدف
       گروه هدف راهنما بزرگسالان بالای 15 سال با تشخیص آنمی فقرآهن و کاربران راهنما کلیه پزشکان و کادر بهداشتی درمانی هستند.

روش جست‌وجو
       به این منظور، پایگاه‌های اطلاعاتی با کلمات کلیدی Iro- deficiency anemia, adulcolorecta- cancer scree- در بازه زمانی 5 سال اخیر جست‌وجو و بازیابی شد. معیارهای غربالگری اولیه راهنماها عبارت بودند از: زبان انگلیسی، در دسترس بودن نسخه کامل راهنما و معتبر بودن آنها. سپس راهنماها با روش AGREE نقد شدند. از بین راهنماهای بالینی موجود، راهنماهای بالینی NICE و BSG بالاترین امتیاز را گرفته و مبنای کار قرار گرفت. توصیه‌های این راهنماها توسط تیم تدوین استخراج و در پایان شواهد پشتیبان هر توصیه بر اساس منبع ذکر شده در راهنمای بالینی مشخص شدند. اطلاعات مربوط به مزیت بالینی مداخلات و اقدامات در قالب جداولی برای هریک از اعضای تیم تدوین فرستاده و از آنها خواسته شد که در رابطه با مزیت بالینی، قضاوت نهایی خود را به صورت «کم، زیاد، متوسط» مشخص کنند. همچنین از اعضا خواسته شد بجز شواهدی که در اختیار آنها قرار گرفته، به مطالعات دیگری هم استناد کنند. در فرایند اجماع از متد دلفی و جلسات بحث گروهی متمرکز استفاده شد و درباره توصیه‌هایی که روی آنها توافق‌نظر وجود نداشت، در جلسه حضوری بحث و تبادل نظر صورت گرفت. برای درک هرچه بیشتر توصیه‌ها بهترین سطح از شواهد یا Grade هر توصیه بر اساس پروتکل استاندارد تدوین راهنماهای بالینی جمع‌آوری و ارائه شده است.

درجه‌بندی توصیه‌ها
A: توصیه‌های مبتنی بر مطالعات کنترل شده تصادفی و مطالعات با کیفیت و انسجام خوب
B: توصیه‌های مبتنی بر مطالعات با طراحی منسجم و خوب ولی غیرتصادفی
C: مواردی که علیرغم نبود مطالعات با طراحی منسجم و کیفیت خوب توصیه می‌شود.

توصیه‌های کلیدی
تشخیص
توصیه شماره1: تشخیص آنمی براساس lower limiنرمال در سن و جنس مورد نظر (بر اساس تعریف WHO) صورت می‌گیرد.
• هموگلوبین کمتر از 13 در مردان بالای 15 سال
• هموگلوبین کمتر از 12 در زنان بالای 15 سال غیرباردار
• هموگلوبین کمتر از 11 در زنان بالای 15 سال باردار
توصیه شماره 2: هر میزان از آنمی فقر آهن مورد ارزیابی قرار گیرد. (سطح توصیه ب)
توصیه شماره 3: هر قدر میزان هموگلوبین پایین‌تر باشد، احتمال بیشتری وجود دارد که پاتولوژی زمینه‌ساز جدی‌تر ونیازمند ارزیابی سریع‌تری باشد. (سطح توصیه ب)
توصیه شماره 4: اندکس‌های گلوبول قرمز (کاهش MCV وMCH) در غیاب وجود بیماری مزمن یا هموگلوبولینوپاتی، یک معیار حساس مطرح کننده آنمی فقر آهن هستند. (سطح توصیه الف)
توصیه شماره 5: فرتین سرم، قوی‌ترین تست در تشخیص آنمی فقر آهن است. (سطح توصیه الف)
توصیه شماره 6: بررسی ادرار از نظر وجود خون در بیماران مبتلا به آنمی فقر آهن دارای اهمیت است.
توصیه شماره 7: شاخص‌های دیگر فقر آهن شامل موارد زیر است:
       • کاهش فریتین
       • کاهش آهن سرم
       • افزایش TIBC
       • Transferri- Saturatio- Index = serum iron/TIBC کمتر از 15 درصد (سطح توصیه الف)
توصیه شماره 8: جهت پیشگیری از ارزیابی‌های غیرضروری گوارشی، در بیماران مبتلا به آنمی میکروستیک و هیپوکروم بررسی‌های بیشتر شامل اندازه‌گیری میزان آهن سرم، فریتین و TIBC و در صورت لزوم الکتروفروز هموگلوبین توصیه می‌شود.
توصیه شماره 9: در زنان مونوپوز و تمامی مردان، اگر تشخیص آنمی فقر آهن تایید شود، ارزیابی‌های دستگاه گوارش مورد توجه قرار می‌گیرد، مگر اینکه سابقه از دست دادن خون از منشا خارج دستگاه گوارش وجود داشته باشد. (سطح توصیه الف)
توصیه شماره 10: مردان با هر سن با آنمی فقر آهن بدون علت مشخص و Hg کمتر از 11 باید اورژانسی به متخصص ارجاع شوند. (سطح توصیه ج)
توصیه شماره11: زنان بعد از منوپوز با آنمی فقر آهن بدون علت مشخص و Hg کمتر از 10 باید اورژانسی به متخصص ارجاع شوند. (سطح توصیه ج)
توصیه شماره 12: در بیمارانی که قرار است به متخصص ارجاع شوند آزمایش CBC و سایر تست‌های تایید کننده فقر آهن برای کمک به تشخیص متخصص قبل از ارجاع انجام شود.
توصیه شماره 13: اگر ازوگاسترودئودنوسکوپی به عنوان ارزیابی اولیه گوارشی انجام گرفت، فقط در صورت وجود کانسر پیشرفته معده یا بیماری سلیاک شدید، ارزیابی دستگاه گوارش تحتانی انجام نمی‌گیرد.
توصیه شماره 14: در بیماران بالای 50 سال، یا بیماران با آنمی قابل‌توجه، یا در صورت وجود سابقه فامیلی معنی‌دار کارسینومای کولورکتال، ارزیابی دستگاه گوارش تحتانی، حتی در صورت تشخیص بیماری سلیاک، باید مورد توجه قرار گیرد. (سطح توصیه ب)
ارزیابی اولیه بیماران با آنمی فقر آهن
توصیه شماره 15: از بیماران شرح‌حال پزشکی شامل بررسی رژیم غذایی بیمار (میزان آهن دریافتی)، مصرف آسپیرین و سایر NSAIDها، بررسی وجود بیماری‌های مزمن به خصوص دیابت، سابقه فامیلی فقر آهن یا تالاسمی یا تلانژکتازی، سابقه اهدای خون و سابقه فامیلی قابل توجه سرطان کولورکتال (یک فرد کمتر از 50 سال در فامیل درجه یک یا دو فرد با هر سن در فامیل درجه یک) گرفته شود. (سطح توصیه ب)
توصیه شماره 16: معاینه بالینی شامل بررسی شکم (از نظر اسکار جراحی، تندرنس و توده)، بررسی علایم بیماری کبدی مزمن (spider angiomata، اریتم پالمار، ژنیکوماستی، آسیت، اسپلنومگالی، Dupuytren’s contracture)، بررسی پوست، لب‌ها، و مخاط بوکال برای تلانژکتازی است. (سطح توصیه ب)
توصیه شماره 17: معاینه رکتال به ندرت کمک کننده است، و در غیاب علائمی مانند خونریزی رکتال و تنسموس ممکن است تا زمان انجام کولونوسکوپی به تاخیر انداخته شود. (سطح توصیه ب)
توصیه شماره 18: بررسی‌های آزمایشگاهی شامل بررسیMCH ،MCV ، فریتین، TIBC و آهن سرم و همچنین تست ادرار است. (سطح توصیه ب)
توصیه شماره 19: آسپیراسیون مغز استخوان به ندرت لازم است. (سطح توصیه ب)
توصیه شماره 20: تست ارزیابی خون مخفی در مدفوع هیچ ارزشی در تشخیص علت آنمی فقر آهن ندارد. (سطح توصیه ب)
توصیه شماره 21: در ارزیابی دستگاه گوارش تحتانی در بیماران مبتلا به آنمی فقر آهن کولونوسکوپی نسبت به CT Colonography و باریوم انما ارجح است. البته اگر دسترسی به این دو روش امکان‌پذیر نباشد، باریم انما هم قابل استفاده است. (سطح توصیه ب)
توصیه شماره 22: ارزیابی‌های بیشتر برای بررسی روده کوچک ضروری نیست، مگر آنکه علائم بیمار مطرح کننده بیماری روده کوچک باشد، یا با وجود درمان با آهن، آنمی اصلاح نشود. (سطح توصیه ب)
توصیه شماره 23: تمام زنان قبل از یائسگی مبتلا به آنمی فقر آهن مکرر و عدم پاسخ به درمان خوراکی آهن، ابتدا از نظر بیماری سلیاک غربالگری شوند، اما ارزیابی دستگاه گوارش فوقانی و تحتانی در صورت وجود علائم مطرح کننده بیماری گوارشی یا وجود سابقه فامیلی قوی برای سرطان کولورکتال توصیه می‌شود. (سطح توصیه ب)
توصیه شماره 24: همه بیماران مبتلا به آنمی فقر آهن در صورت عدم پاسخ به درمان با آهن خوراکی باید از نظر بیماری سلیاک اسکرین شوند. (سطح توصیه ب)
توصیه شماره 25: سرولوژی سلیاک شامل آنتی‌بادی tissue transglutaminase, tTG یا endomysia- antibody (در غیاب tTG) است. اگر این تست‌ها قابل انجام نباشد، باید جهت تشخیص، بیوپسی روده کوچک انجام شود. اگر نتیجه سرولوژی منفی باشد بیوپسی روده کوچک لازم نیست، مگر این که تظاهرات دیگر بیماری سلیاک (مثل اسهال) وجود داشته باشد. اما اگر نتیجه سرولوژی مثبت باشد، لازم است تشخیص با انجام بیوپسی روده کوچک تایید شود. اگر بیماری سلیاک تایید شد، معمولا ارزیابی‌های بیشتر دستگاه گوارش لازم نیست، اما توصیه شده که در بیماران بالای 50 سال، یا بیماران با آنمی قابل‌توجه، یا در صورت وجود سابقه فامیلی معنی‌دار کارسینومای کولورکتال، ارزیابی دستگاه گوارش تحتانی حتی در صورت تشخیص بیماری سلیاک مورد توجه قرار گیرد. در موارد نادری که با وجود سرولوژی مثبت، هیستولوژی روده کوچک نرمال است، ارزیابی‌های دستگاه گوارش فوقانی و تحتانی همانند موارد منفی سرولوژی انجام می‌گیرد.
توصیه شماره 26: در بیماران با سن بالای 50 سال که قبلا تحت جراحی گاسترکتومی قرار گرفته‌اند، ارزیابی دستگاه گوارش فوقانی و تحتانی برای یافتن علت آنمی فقر آهن توصیه می‌شود. (سطح توصیه ب)
توصیه شماره27: زنان بعد از مونوپوز و مردان بالای 50 سال در صورت ابتلا به فقر آهن بدون آنمی باید مورد ارزیابی‌های دستگاه گوارش قرار گیرند. (سطح توصیه ج)
درمان
توصیه شماره 28: تمام بیماران بعد از تکمیل شدن اقدامات تشخیصی، باید مکمل آهن جهت اصلاح آنمی و جایگزینی ذخایر بدن دریافت کنند. (سطح توصیه ب)
توصیه شماره 29: در بیمارانی که آهن خوراکی را تحمل نمی‌کنند، آهن تزریقی می‌تواند مورد استفاده قرار گیرد. (سطح توصیه ج)