چرا نظام تعرفه‌گذاری خدمات درمانی این‌همه مغشوش است؟

به گزارش شفا آنلاین،به نقل از سپید به این ترتیب هیچ نظام‌واره‌ای برای تعرفه‌گذاری‌های خصوصی و دولتی نمی‌توان یافت. پرسش اساسی این است که قیمت‌های تمام شده خدمات سلامت چقدر است و چگونه محاسبه شده که چنین طیف گسترده‌ای از قیمت‌ها را موجب شده است؟

 مطلبی که در پی می‌آید، نوشته یک کارشناس مدیریت و اقتصاد سلامت است که نشان می‌دهد چرا استدلال‌های گوناگون برای افزایش قیمت خدمات سلامت، اشتباه است. ما این بحث را فتح‌بابی برای روشن‌شدن یکی از مهم‌ترین موضوعات مبتلابه نظام سلامت کشور می‌دانیم و از نقدها، پاسخ‌ها و مقالات مرتبط استقبال می‌کنیم و طبعا متذکر می‌شویم این مطلب دیدگاه رسمی سپید نیست.

       استدلال‌هایی که برای افزایش تعرفه‌های درمانی مطرح می‌شود منجر به ایجاد دورهای باطل متعددی شده است که در زیر به 10 مورد از آنها اشاره می‌کنم. البته اهمیت و وزن هر یک از این موارد و نقشی که در افزایش تعرفه‌ها دارند با هم برابر نیست.

        دور باطل خصوصی - دولتی: پزشکان و مراکز دولتی که قدرت چانه‌زنی زیادی دارند، با این استدلال که تعرفه‌های خصوصی خیلی بالاست و آنها انگیزه کار در بخش دولتی را ندارند، موجب افزایش تعرفه‌های دولتی می‌شوند. بعد پزشکان و مراکز خصوصی با این استدلال که تعرفه دولتی بالا رفته و هزینه‌های ما خیلی بیشتر از هزینه‌های دولتی است تعرفه را بالا می‌برند.

        دور باطل هیات علمی- غیرهیات‌علمی: تعرفه پزشکان هیات علمی افزایش می‌یابد چون هیات علمی هستند، سپس پزشکان غیرهیات‌علمی به میزان تفاوت اعتراض کرده و تعرفه آنها نیز افزایش می یابد. بعد پزشکان هیات‌علمی خواستار افزایش تعرفه می‌شوند چون فکر می‌کنند باید با پزشکان غیرهیات علمی به اندازه کافی تفاوت داشته باشند.

        دور باطل جراح- غیرجراح: تعرفه خدمات جراحی بالا برده می‌شود. سپس پزشکان غیرجراح (اطفال، داخلی، عفونی و...) احساس ظلم می‌کنند و تعرفه آنها نیز بالا برده می‌شود. بعد پزشکان جراح احساس ظلم می‌کنند.

        دور باطل محروم - غیرمحروم: تعرفه خدمات درمانی در مناطق غیرمحروم بالا برده می‌شود. به تبع آن تعرفه درمانی مناطق محروم بیشتر بالا برده می‌شود تا انگیزه پزشکان این مناطق کم نشود. بعد پزشکان و موسسات خصوصی غیرمحروم (مانند تهران) استدلال می‌کنند هزینه‌های ما (مانند هزینه زمین و اجاره) خیلی بیشتر از مناطق غیرمحروم است و تعرفه آنها افزایش می‌یابد.

        دور باطل جراحی بزرگ - جراحی کوچک: تعرفه برخی اعمال جراحی به صورت نامتناسب بیشتر تعیین می‌شود (مثلا عمل کاتاراکت). بعد پزشکان دیگر تخصص‌ها خواستار افزایش تعرفه خدماتی می‌شوند که احساس می‌کنند سخت‌تر و بزرگ‌تر از کاتاراکت هستند (مثلا عمل برداشتن لوزه). در مرحله بعد افزایش تعرفه برداشتن لوزه باعث افزایش تعرفه خدمتی دیگر می‌شود. بنابراین افزایش در تعرفه یک خدمت، تسلسل‌وار دلیلی برای افزایش تعرفه دیگر خدمات می‌شود.

        دور باطل تمام وقت- غیرتمام‌وقت: تعرفه پزشکان تمام وقت بیشتر تعیین می‌شود. بعد پزشکان غیرتمام‌وقت خواستار افزایش تعرفه می‌شوند. بعد پزشکان تمام وقت، خواستار افزایش تعرفه می‌شوند.

        دور باطل زیرمیزی- رومیزی: با این استدلال که زیرمیزی زیاد شده، تعرفه‌ها بالا برده می‌شود. با این استدلال که تعرفه‌ها پایین است زیرمیزی دریافت می‌شود.

        دور باطل تامین اجتماعی- غیرتامین اجتماعی: سازمان تامین اجتماعی حدود 400 مرکز درمانی در سراسر کشور دارد. وقتی تعرفه پزشکان دولتی و خصوصی بالا برده می شود پرداختی پزشکان تامین اجتماعی نیز بالا برده می‌شود تا به ماندن در مراکز این سازمان ترغیب شوند. سپس بالا رفتن پرداختی پزشکان تامین اجتماعی دلیلی برای ضرورت بالا رفتن پرداختی پزشکان دولتی می‌شود.

        دور باطل تورم- تعرفه: چون تورم وجود دارد تعرفه‌ها بالاتر برده می‌شود. چون تعرفه‌ها بالاتر برده می‌شود تورم در بخش سلامت بیشتر می‌شود. جالب است بدانید علیرغم ادعاهایی که مطرح می‌شود به طور میانگین نرخ رشد تعرفه‌های درمانی در بیست سال اخیر بیشتر از نرخ تورم عمومی بوده است. برای مطالعه بیشتر در این زمینه به کتاب اندیشمند گرامی آقای فرهاد کوهی با عنوان «بیست سال تعرفه گذاری خدمات تشخیصی درمانی در ایران» مراجعه فرمایید. در این کتاب اعداد و نمودارهای بیست ساله ذکر شده است.

        دور باطل عمومی- متخصص: تعرفه خدمات پزشکان متخصص بالا برده می‌شود. سپس پزشکان عمومی خواستار افزایش تعرفه می‌شوند. بعد پزشکان متخصص احساس می‌کنند به اندازه کافی با پزشکان عمومی تفاوت ندارند و خواستار افزایش تعرفه می شوند. البته باید اعتراف کرد که این دور باطل تا امروز بیشتر به نفع پزشکان متخصص عمل کرده است.

جمع‌بندی
       آنچه می‌خواهم بگویم آن است که تصمیمات موردی و مقطعی و بعضا مبتنی بر منافع صنفی، نظام تعرفه‌گذاری خدمات درمانی را مغشوش کرده است. بعید است کشوری که توانسته ماهواره به هوا بفرستد در محاسبه هزینه تمام شده خدمات درمانی و تعیین عادلانه درآمد پزشکان مانده باشد. استدلال‌ها و دورهای باطلی که در بالا شرح آنها رفت هر ساله در موسم تعرفه‌گذاری استفاده می‌شوند و در نهایت آرایش سیاسی خود پزشکان مشخص می‌کند که تعرفه کدام خدمات و چه مقدار بالا برود.

       در آخرین مورد از این دست تصمیمات، در طرح تحول سلامت شاهد بودیم تعرفه‌های درمانی طی یک سال- سال 1393- بنا به گفته وزارت بهداشت و شورای عالی بیمه به طور میانگین 120 درصد رشد کردند. این رشد ناگهانی تعرفه‌ها، علاوه بر رشدهای قبلی در همین سال بود. قبل از ابلاغ کتاب جدید کتاب تعرفه‌ها، تعرفه ویزیت پزشک عمومی 51 درصد، پزشک متخصص 64 درصد، هتلینگ 85 درصد، آزمایشگاه و پاتولوژی30 درصد و خدمات پرتوپزشکی به طور متوسط 24 درصد رشد کرده بودند و هنوز وزارت بهداشت یا شورای عالی بیمه دو صفحه مطلب منتشر نکرده‌اند که چطور و با چه متدولوژی هزینه تمام شده خدمات و میزان دستمزد پزشکان را تعیین نمودند.

       آنچه گفته شد زیرسوال بردن تعرفه‌های درمانی و دستمزدهای پزشکان به طور عام نیست و صد البته همه یا هریک از این دورهای باطل در مورد همه پزشکان مصداق ندارد. صحبت بر سر این است که تعرفه‌گذاری خدمات درمانی بیشتر از آنکه علمی، بیطرف، مبتنی بر تعیین هزینه تمام شده خدمات و یک ابزار سیاستگذاری باشد مبتنی بر دورهای باطل، استدلال‌های ناقص، بخشی و صنفی و تصمیمات موردی و کوتاه‌مدت است.