فروپاشی امپراطوری آنتی‌بیوتیک‌ها
شفاآنلاین »سلامت» ایران در میزان مصرف آنتی‌بیوتیک در جهان جایگاه مناسبی ندارد و کارشناسان معتقدند ارزان بودن و تحویل دارو در داروخانه بدون نسخه پزشک، مهم‌ترین دلایل مصرف بیش از حد آنتی‌بیوتیک در کشور است. از طرفی برخی خانواده‌ها عادت بسیار خطرناکی دارند؛ همیشه تعدادی دارو از جمله آنتی‌بیوتیک را در یخچال نگهداری می‌کنند و معمولاً به صورت خودتجویز و اصطلاحاً خودسرانه بخشی از آنها را مصرف می‌کنند. بر اساس آمارنامه دارویی سال ۱۴۰۲، گردش مالی داروهای آنتی‌میکروبیال ۱۳ درصد کل بازار دارویی کشور بوده است. با نگاه به داده‌های نظام پایش مصرف دارو، درمی‌یابیم پرمصرف‌ترین داروها در چند سال گذشته مربوط به آنتی‌بیوتیک‌هاست. سه آنتی‌بیوتیک آموکسی‌سیلین از گروه پنی‌سیلین‌ها، سفیکسیم از نسل سوم سفالوسپورین‌ها و آزیترومایسین از دسته ماکرولیدها، بیشترین میزان مصرف را در نسخه‌های سرپایی و بیمارستانی کشور دارند. این در حالی است که سالانه ۷۵۰ هزار نفر در جهان به علت مقاومت دارویی جان خود را از دست می‌دهند. به گفته متخصصان، مرگ‌و‌میر مردم جهان در اثر بیماری‌های میکروبی مقاوم، از هر بیماری عفونی دیگری بیشتر شده و خسارت اقتصادی و جانی این میکروب‌های مقاوم به تنهایی از تصادفات، سرطانها و بسیاری بیماری‌های عفونی و غیرعفونی جهان پیشی گرفته است.
به گزارش شفاآنلاین برخی محققان تخمین میزنند سالانه حدود 30 درصد کل نسخه‌های آنتی‌بیوتیکی که در سراسر دنیا تجویز می‌شود، غیرضروری است. دکتر محمدرضا صالحی، متخصص عفونی و رئیس مرکز تحقیقات مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها در دانشگاه علوم پزشکی تهران، در این‌باره به «ایران» می‌گوید:«در هفته آگاهی‌بخشی مقاومت میکروبی و تجویز منطقی آنتی‌بیوتیک‌ها هستیم. همه ساله کشورهای جهان به دلیل اهمیت بالای این موضوع، از 27 آبان تا 3 آذرماه فرصتی را برای اطلاع‌رسانی و افزایش آگاهی از خطرات مقاومت میکروبی در نظر می‌گیرند و اقداماتی انجام می‌دهند؛ زیرا پدیده مقاومت میکروبی از سوی سازمان جهانی بهداشت به‌عنوان یکی از 10 تهدید اصلی سلامت مردم جهان مطرح شده است. آنتی‌بیوتیک‌ها از زمان کشف در قرن بیستم، جان میلیون‌ها انسان را نجات داده‌اند و انقلابی در علم پزشکی محسوب می‌شوند، اما در صورت مصرف نادرست و خودسرانه آنها ممکن است مانند شمشیری دولبه عمل کنند؛ یعنی هم کارایی‌شان از بین می‌رود، هم راه برای شکل‌گیری باکتری‌های مقاوم به دارو باز می‌شود. طی دو دهه گذشته در بسیاری از کشورهای دنیا، بویژه کشورهای در حال توسعه، به علت سوء‌مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها میزان مقاومت میکروبی به شدت افزایش پیدا کرده است و ایران هم از این موضوع مستثنی نیست.»
او در مورد افزایش ابتلا به عفونت‌های بیمارستانی در کشور می‌گوید:«ما در بحث عفونت‌های بیمارستانی و میکروب‌های مقاومی که بیماران به آن دچار می‌شوند، شرایط خوبی نداریم و اوضاع‌مان نامساعد است. در سال‌های گذشته تلاش‌هایی برای آموزش تجویز آنتی‌بیوتیک و مصرف منطقی آن انجام شده اما هنوز برنامه مدون، جدی و عملیاتی برای کنترل تجویز بی‌رویه و مصرف بالای آنتی‌بیوتیک در کشور نداریم. بر خلاف اکثر کشورها که محدودیت جدی در تجویز و مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها دارند، در ایران یک ساختار باز در مصرف آنتی‌بیوتیک و تجویز از طرف پزشکان داریم که به مصرف بی‌رویه دامن زده است. در نتیجه روزبه‌روز شاهد مقاومت میکروبی و درگیر شدن بیماران در بخش‌های سرطانی، جراحی و بیماران خاص با میکروارگانیزم‌های مقاوم و عفونت‌های شدید هستیم که در بیشتر اوقات باعث وخامت حال بیماران، طولانی شدن بستری و حتی مرگ آنها خواهد شد.»
دکتر صالحی توضیح می‌دهد:«کم نیستند بیمارانی که بدون هیچ عفونتی وارد بیمارستان‌ها می‌شوند و به‌رغم آنکه بیماری و علت مراجعه آنها قابل درمان است، متأسفانه دچارعفونت بیمارستانی شده و فوت می‌کنند. این موضوع دلایل متعددی دارد، اما شایعترین علت آن بی‌توجهی مدیران سلامت به کنترل مصرف آنتی‌بیوتیک است و این بی‌توجهی از امروز و دیروز نیست، بلکه دهه‌هاست با این معضل روبه‌رو هستیم. بیشتر از اینکه به فکر کیفیت و استاندارد کردن درمان باشیم، تمرکز مدیران بر ساخت بیمارستان و خرید تجهیزاتی است که شاید ضروری هم نباشد. پیشگیری و کنترل عفونت است که میتواند برای جامعه سودمند باشد، اما کنترل عفونت، خاموش است و سروصدایی برای عملکرد یک مسئول ندارد، به همین دلیل همیشه مغفول مانده است.»
افزایش مرگ‌و‌میر جهانی به علت مقاومت میکروبی
رئیس مرکز تحقیقات مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها با اشاره به این موضوع می‌گوید: «براساس آمار مسئولان سازمان غذا و دارو، کشور ما جزو کشورهای بدمصرف در آنتی‌بیوتیک است. به زبان ساده، ایران شاید اولین کشور نباشد، اما قطعاً جایگاه بسیار نامطلوب و هشدار‌دهنده‌ای در مصرف بالای آنتی‌بیوتیک دارد. مصرف خودسرانه دارو بویژه آنتی‌بیوتیک جزو عادات بسیاری از مردم از چند دهه گذشته بوده است. در برخی مناطق مردم علاقه‌مند به دریافت سرم هستند و از پزشک می‌خواهند سرم تجویز کند و با کوچک‌ترین تب و علائم بیماری عفونی ویروسی، از پزشک درخواست آنتی‌بیوتیک می‌کنند. بخش دیگر این افزایش مصرف، عدم محدودیتهای منطقی برای تجویز است. در بسیاری از کشورهای دنیا محدودیت‌هایی برای تجویز آنتی‌بیوتیک برای پزشکان در نظر گرفته‌اند؛ یعنی هر پزشکی نمی‌تواند آنتی‌بیوتیک با دوزهای بالا تجویز کند و سطح‌بندی مشخصی وجود دارد. اما در کشور ما به‌رغم تلاش‌های انجام شده، هنوز کار جدی در این مورد صورت نگرفته است.»
آگاهی‌رسانی، راهی برای مصرف منطقی آنتی‌بیوتیک
تولید هر آنتی‌بیوتیک جدید به 10 تا 15 سال زمان و حدود یک میلیارد دلار هزینه نیاز دارد. دکتر صالحی با بیان اینکه ابتلا به عفونت‌های بیمارستانی لحظه به لحظه در حال افزایش است، می‌گوید:«در کشور آمار دقیقی در مورد این موضوع نداریم اما مشاهدات میدانی ما نشان می‌دهد آمار ابتلا به عفونت بیمارستانی بالاست و عوارض آن یعنی مرگ بیماران افزایش می‌یابد. هر چند سال‌هاست آموزش‌هایی به گروه‌های مختلف در این زمینه داده می‌شود، اما تغییری در مصرف و تجویز آنتی‌بیوتیک مشاهده نشده است. به همین دلیل دانشگاه‌های علوم پزشکی در هفته مقاومت میکروبی، برنامه‌های مختلفی را برای آگاهی‌بخشی به جامعه و پزشکان برگزار می‌کنند.»
یکی از موضوعاتی که پزشکی امروز را از طب قدیم متمایز کرده است، داشتن ابزاری برای مقابله با میکروب‌هاست. بشر دیگر در برابر طاعون، اسهال‌های مرگبار، عفونت‌های تنفسی و زخم‌های عفونی دست بسته نیست و حدود 100سال است که به کمک آنتی‌بیوتیک‌ها توانسته، بیماران عفونی را از مرگ حتمی نجات دهد. دکتر فرشید رضایی متخصص بیماری‌های عفونی و گرمسیری و کارشناس حوزه درمان وزارت بهداشت با بیان اینکه پیشرفت جراحیها، درمانهای سرطان، پیوند اعضا و بسیاری از افتخارات پزشکی مدرن فقط در سایه وجود آنتی‌بیوتیک‌ها امکان‌پذیر شده است، به «ایران» می‌گوید: «با وجود همه این خدمات مهم اما در سال‌های اخیر صدای زنگ هشدار از بین رفتن امپراطوری آنتی‌بیوتیک‌ها به صدا درآمده است. باربیماری و خسارت اقتصادی و نرخ مرگ و میر ناشی از عفونت‌های مقاوم به درمان به حدی رسیده که تصویر آینده جهان بسیار نگران کننده شده و این عفونتها در چند سال آینده در صدر جدول مرگ و میر و بار بیماری قرار خواهند گرفت، هر چند هم‌اکنون نیز ازمجموع چند بیماری بزرگ تاریخ پزشکی پیشی گرفته‌اند.»
او می‌گوید: «مرگ و میر بیماری‌های عفونی مقاوم به درمان، گوی رقابت را از بیماری سل به عنوان کشندهترین بیماری عفونی ربوده است و از نظرخسارت اقتصادی به کشورهای جهان نیز به ویرانگری کروناویروس در دو سال اول آن است که اخیراً تجربه کردیم. کمترین نرخ مرگ و میر ناشی از عفونت‌های مقاوم به دارو را در استرالیا و بیشترین تلفات جانی را در مناطق فقیرنشین آفریقا میبینیم. ذاتالریههای مقاوم به درمان و عفونت‌های تنفسی ناشی از میکروب‌های مقاوم به آنتی بیوتیک، شایعترین علت مرگ در اثر عفونت‌های مقاوم به آنتی بیوتیک هستند. در لیست میکروب‌های عامل این عفونت‌های تنفسی مرگبار میتوان نام میکروبهایی مانند کلبسیلا، سودوموناس و آسینتوباکتر مقاوم به آنتی بیوتیکهای پیشرفته وسیع الطیف را مشاهده کرد.»
این متخصص بیماری‌های عفونی و گرمسیری با اشاره به آخرین گزارش جهانی در مورد رصد مقاومت به آنتی‌بیوتیک‌ها که در ماه گذشته منتشر شده است، توضیح می‌دهد: «این سند جهانی نشان می‌دهد، از سال 2016 میلادی گزارش‌ها بیشتر شده است اما به این شکل نبوده که همه کشورها در مورد همه عفونتها اطلاعات داده باشند. به عنوان مثال نیمی از اطلاعات در عفونت‌های گوارشی از طرف دو کشور چین و ایران بوده است. براساس آمار این سند، پراکندگی مقاومت میکروبی در همه نقاط جهان مساوی نیست و بسیار ناهمگون است. نکته بسیار نگران کننده در این گزارش این است که روند افزایش مقاومت دارویی در باکتری‌های گرم منفی روند افزایشی داشته است. هر چه سیستم بهداشتی ضعیفتر باشد و نظارت بر تجویز و مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها در یک کشور کمتر باشد، مقاومت میکروبی بالاتر می‌رود و این پدیده در کشورهای با اقتصاد ضعیف تا متوسط ملموستر است.»
دکتر رضایی توضیح می‌دهد: «کشور ما در خاورمیانه است که در این منطقه به طور کلی مقاومت میکروبی بسیار زیاد است و تردد جمعیت‌ها و شرایط مشابه منطقه‌ای وضعیت نگران‌کننده‌ای را رقم زده است. به همین دلیل سرمایه‌گذاری، برنامه‌ریزی و سیاست‌گذاری باید با جدیت بیشتری انجام شود. کشورهایی مانند عربستان سعودی، پاکستان و مصر نیز سطوح بالایی از مقاومت را گزارش کردهاند. در این سند داده‌های بالاتر لزوماً به معنای وضعیت بدتر اپیدمیولوژیک نیست، بلکه ممکن است ناشی از گزارش دهی بهتر و سیستم نظارتی قوی‌تر و متمرکزتر باشد. نکته دیگری که باید در این سند دقت کرد این است که اگر کشوری داده‌های خود را از بیماران بستری در آی سی یو و بیمارستان‌های مرجع تخصصی ارسال کرده باشد طبیعی است که مقاومت بالاتری را در مقایسه با کشوری خواهند داشت که داده‌های خود را از مراکز بهداشت و نمونه‌های سرپایی گرفته باشد، به همین دلیل برای اظهارنظر در مورد وضعیت جهان باید این سند را به دقت مطالعه کنیم و صرفاً براساس گفتههای فضای مجازی نباید اظهارنظر کنیم.»
رویکرد جهانی مقابله با پیدایش و گسترش میکروب‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک‌ها، رویکرد «سلامت یکپارچه» است. کارشناس حوزه درمان وزارت بهداشت، می‌گوید: «نظام مراقبت و رصد گسترش این میکروب‌ها در فاضلابها، مزارع و حیوانات، جامعه، بیمارستان‌ها، بیماران و میزان و نوع آنتی‌بیوتیک مصرفی باید با یک سیاست، بودجه و رهبری واحد و هماهنگ باشد. در بیمارستان‌ها نیز امتیاز مدیریتی رؤسای بیمارستان‌ها و عملکرد بیمارستانی باید بسته به عملکرد و تعهد آنها در حفظ آنتی‌بیوتیک‌ها و حمایت از برنامه‌های کنترل عفونت باشد. در دنیای امروز، متأسفانه مصرف نابجای آنتی بیوتیک با آرزوی رشد بهتر و جلوگیری از مریض شدن دام و پرندگان صنعتی و سودآوری اقتصادی بسیار بی‌رویه و خطرناک شده است و در برخی کشورها صنعت دامپروری و مرغداری عملاً به کارخانه‌های تولید میکروب‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک تبدیل شدهاند. این مشکل غیرقابل حل نیست اما نیازمند تعهد بالا در سیاست‌گذاران و تصمیم گیران سطح عالی است تا سازوکار منطقی قابل اجرا و قابل سنجش برای تجویز و مصرف منطقی آنتی‌بیوتیک را فراهم کنند.»
در دنیا نمونه‌های موفقی برای کنترل بیماری‌های مقاوم به درمان وجود دارد، او دراینباره می‌گوید: «هرچند در ایران برنامه ملی مقابله با این تهدید جدی سال‌هاست نوشته شده اما هنوز وضعیت بسیار نگران‌کننده است و باید برای آینده خود سرمایه‌گذاری صحیح کنیم و جدیت در عمل و نظارت داشته باشیم. یکی از ضرورت‌های مقابله با گسترش میکروب‌های مقاوم در کشور داشتن زیرساخت تشخیصی و افزایش کیفیت در شناسایی و گزارش عفونت‌های مقاوم به درمان و شبکه آزمایشگاه‌های میکروب‌شناسی مجهزتر است.»
برش
از هر 15 عفونت گوارشی، یکی به آنتی بیوتیک مقاوم است
دکتر رضایی می‌گوید: «آمارهای تکان دهندهای در این سند آمده است، مبنی براینکه از هر 15 عفونت گوارشی، یکی به آنتی‌بیوتیک مقاوم است و در عفونت‌های خونی از آن هم بالاتر است و از هر 6 عفونت خونی یکی به آنتی بیوتیک‌ها مقاوم است. این سند در مورد عفونت‌های ادراری وضعیت بسیار بدتر و ترسناکتری را به تصویر میکشد، یعنی از هر 3 عفونت ادراری یک مورد در اثر میکروب‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک است. براساس این سند بدترین وضعیت ابتدا برای آسیای جنوب شرقی و سپس کشورهای منطقه خاورمیانه خواهد بود، به طوری‌که مقاومت عفونت‌های گوارشی ناشی از میکروب شیگلا «عفونت باکتریایی که سیستم گوارشی بویژه رودهها را درگیر میکند» در آسیای جنوب شرقی از 30 درصد به 75 درصد رسیده است. »
او می‌گوید:«نکته ظریفی در تفسیر این سند بین‌المللی وجود دارد، نمیتوان بر اساس داده‌های این سند اعلام کرد بدترین وضعیت مقاومت میکروبی در کدام کشورهاست زیرا همه کشورها در گزارش اطلاعات برابر عمل نکردهاند و سیستم مراقبتی و تحقیقاتی نداشتهاند. برخی کشورها مانند ایران بیشترین همکاری را در ارسال اطلاعات و تکمیل دادهها داشتهاند زیرا دارای حداقل امکانات برای رصد مقاومت میکروبی بودهاند، ولی بسیاری از کشورها فاقد این عملکرد هستند.»
