آینده از آنچه فکر می‌کنید به روانپزشکان نیاز بیشتری دارد!

شفاانلاین»سلامت متاسفانه، مراقبت‌های بهداشت روان در ایالات متحده با کمبودهایی روبرو است. بر اساس آخرین “بررسی ملی مصرف دارو و سلامت” (National Survey on Drug Use and Health)، حدود ۲۳.۸ درصد از بزرگسالان ۱۸ سال به بالا (تقریباً ۶.۲ میلیون نفر از ۲۷.۱ میلیون) که با نوعی بیماری روانی دست و پنجه نرم می‌کنند، در سال گذشته نیاز به درمان را حس کرده‌اند که برآورده نشده است.

به گزارش شفاآنلاین آیا می‌دانستید تقریباً ۶۰ میلیون آمریکایی با مشکلات مربوط به سلامت روان درگیر هستند؟ و جالب‌تر اینکه، بیش از یک‌سوم جمعیت ایالات متحده در مناطقی زندگی می‌کنند که با کمبود متخصصان بهداشت روان (Mental Health Professional Shortage Area) مواجه است. موانع دسترسی به مراقبت‌های روان‌شناختی بسیار پیچیده هستند و شامل عوامل مرتبط با بیمار (مانند انگ اجتماعی، توانایی پرداخت، موقعیت جغرافیایی) و عوامل مرتبط با ارائه‌دهندگان خدمات (مانند مشکلات مربوط به بازپرداخت هزینه‌ها، محدودیت‌های دامنه عمل، فرسودگی شغلی درمانگران) می‌شوند. طبق اکثر تخمین‌ها، تنها نیمی از افرادی که با مشکلات روانی دست و پنجه نرم می‌کنند، به دنبال خدمات روانپزشکی خواهند بود.

اگرچه تیم مراقبت‌های بهداشت روان شامل متخصصان مختلفی از جمله روانشناسان و مددکاران اجتماعی است، اما مسئولیت رسیدگی به بیماری‌های جدی روانی بر عهده متخصصانی است که مجوز تجویز دارو دارند، از جمله روانپزشکان، پرستاران متخصص روانپزشکی (NPs) و دستیاران پزشک (PAs). تنوع در پیشینه‌های تحصیلی، دیدگاه‌ها، نقاط قوت و ضعف مکمل یکدیگر را به همراه دارد. وقتی این متخصصان با یکدیگر همکاری می‌کنند، می‌توانند کیفیت مراقبت از بیماران را ارتقا داده و دسترسی به خدمات روانپزشکی را برای جمعیت‌های محروم گسترش دهند، ضمن اینکه کیفیت و مراقبت مناسب را حفظ می‌کنند.

نقش‌ها و مشارکت‌ها در بهداشت رفتاری

از آنجا که روانپزشکان، پرستاران متخصص روانپزشکی (NPs) و دستیاران پزشک (PAs) می‌توانند بیماران را ارزیابی کنند، شرایط روانپزشکی را تشخیص دهند، دارو تجویز کنند و مشاوره یا آموزش روانی ارائه دهند، همپوشانی قابل توجهی در وظایف روزانه آنها وجود دارد. با این حال، تفاوت‌های مهمی در تمرکز معمول فعالیت آنها وجود دارد که بخشی از آن ناشی از آموزش و بخشی دیگر ناشی از دامنه قانونی فعالیت آنها است 

مدیریت دارویی بخش عمده‌ای از حجم کار برای متخصصان تجویز کننده دارو را تشکیل می‌دهد، به طوری که هر یک از آنها تلاش می‌کنند تا از داروها به طور سنجیده برای تثبیت علائم و بهبود عملکرد بیماران استفاده کنند. تفاوت در اختیار تجویز دارو است: روانپزشکان اختیار کامل دارند، در حالی که NPs و PAs در هر ۵۰ ایالت ایالات متحده اختیار تجویز دارو دارند، اما محدودیت‌هایی ایالتی برای همکاری با پزشک و تجویز مواد مخدر وجود دارد.

روانپزشکان گسترده‌ترین تخصص دارویی را به ویژه برای موارد پیچیده یا مقاوم به درمان ارائه می‌دهند. این شامل بیمارانی است که دارای بیماری‌های همزمان پیچیده پزشکی و/یا روانپزشکی و موارد مقاوم به درمان هستند. با توجه به اینکه روانپزشکان تنها ۵% از نیروی کار بهداشت روان را تشکیل می‌دهند، تمرکز تخصص پیشرفته آنها بر روی چالش برانگیزترین موارد منطقی به نظر می‌رسد.

اگرچه آموزش روان‌درمانی همچنان جزء اصلی دوره رزیدنتی برای روانپزشکان است، اما مراقبت‌های مدیریت‌شده به طور فزاینده‌ای برای چکاپ‌های دارویی ۱۵ دقیقه‌ای و مداخلات دارویی فشار می‌آورند. عوامل اقتصادی و سیستماتیک تا حد زیادی بر این تغییر تأثیر گذاشته‌اند. روانپزشکان می‌توانند چندین مورد پیگیری دارویی را در زمانی که برای انجام ۱ جلسه درمانی لازم است، درمان کنند، و بازپرداخت هزینه‌ها استفاده از سایر متخصصان بهداشت روان “کم‌هزینه‌تر” را برای درمان تشویق می‌کند. در نتیجه، تا اواسط دهه ۲۰۱۰، بیش از نیمی از روانپزشکان ایالات متحده، روان‌درمانی به بیماران خود ارائه نمی‌دادند و تنها یک‌پنجم از ویزیت‌های بیماران روانپزشکی در سال ۲۰۱۶ شامل روان‌درمانی بود.

با این وجود، آموزش روانپزشکان در زمینه روان‌درمانی در مقایسه با NPs و PAs گسترده‌تر است. آنها همچنین در سایر روش‌های روانپزشکی (به عنوان مثال، تعدیل عصبی) آموزش می‌بینند. در نتیجه، روانپزشکان در هر دو جنبه روانی و جسمی درمان تخصص ارائه می‌دهند و می‌توانند درمان جامع روانپزشکی را ارائه دهند.

در همین حال، پرستاران متخصص بهداشت روان روانپزشکی (PMHNPs) اغلب مدیریت مداوم داروها را برای بیماران انجام می‌دهند. مطالعات نشان می‌دهد که NPs روانپزشکی تقریباً جمعیت‌های بیمار مشابهی را با نسخه‌ها و خدمات مشابه در مقایسه با روانپزشکان درمان می‌کنند. روحیه پرستاری در برقراری ارتباط و آموزش بیمار به این معنی است که PMHNPها اغلب به طور طبیعی بر گوش دادن و آموزش در طول ملاقات‌ها تأکید می‌کنند. با این حال، مشابه روانپزشکان، NPs روانپزشکی در حال حاضر درگیری متفاوتی در روان‌درمانی دارند و در عمل، بسیاری از PMHNPها نیز متوجه می‌شوند که به جای جلسات درمانی هفتگی، بر ویزیت‌های دارویی تمرکز می‌کنند، به ویژه در کلینیک‌های پرتردد.

PAs در روانپزشکی نیز بر درمان دارویی تمرکز دارند. آموزش دستیاران پزشک/همکاران پزشک از مدل پزشکی و پایه قوی آن در پاتوفیزیولوژی و مبانی پزشکی استفاده می‌کند. این یک پایه عالی برای ایجاد تخصص در روان‌داروشناسی فراهم می‌کند و PAs را به خوبی مجهز به مدیریت تجویزهای روانپزشکی می‌کند. در مقایسه با همتایان خود، PAs به طور کلی کمترین استفاده را از روان‌درمانی در بین ۳ تخصص دارند. مگر اینکه آنها آموزش روان‌درمانی تکمیلی را دنبال کنند، PAs روانپزشکی معمولاً آموزش روان‌درمانی رسمی ندارند. در نتیجه، اکثر PAs در زمینه ویزیت‌های دارویی به گوش دادن حمایتی و مشاوره اولیه می‌پردازند و بیماران را برای درمان ساختاریافته به روانشناسان، مددکاران اجتماعی یا درمانگران ارجاع می‌دهند.

PAs اغلب به عنوان پزشکان اصلی بهداشت رفتاری برای بیماران، به ویژه در مراقبت‌های مبتنی بر تیم، خدمت می‌کنند. PAs در مراقبت‌های مشارکتی بسیار ماهر هستند و در کنار روانپزشکان، NPs، روانشناسان، مددکاران اجتماعی و سایرین در یک تیم بهداشت روان چندرشته‌ای کار می‌کنند. به عنوان مثال، یک PA ممکن است یک بخش روانپزشکی بستری را به صورت روزانه مدیریت کند، از جمله انجام پذیرش، رهبری جلسات تیمی در مورد مراقبت از بیمار و تنظیم داروها، در حالی که یک روانپزشک بر این بخش نظارت می‌کند و برای مشاوره در دسترس است.

با کمبود نیروی کار، افزایش تقاضا برای مراقبت و الزامات سیستم بهداشتی، مراقبت‌های بهداشت رفتاری مدرن اغلب شامل تیم‌های چندرشته‌ای است، از جمله ۱ یا چند مورد از متخصصان تجویزکننده روانپزشکی و همچنین روانشناسان، مشاوران، مددکاران اجتماعی، پرستاران روانپزشکی، مدیران پرونده و متخصصان حمایت همتا. روانپزشکان با دانش عمیق خود، اغلب نقش‌های رهبری یا مشاوره را در تیم‌ها بر عهده می‌گیرند. به عنوان مثال، در یک مدل مراقبت یکپارچه، یک روانپزشک ممکن است بر پرونده‌های بیمارانی نظارت کند که به صورت روزانه توسط یک درمانگر یا PA/NP مدیریت می‌شوند و راهنمایی‌های تخصصی در مورد تشخیص و تنظیم داروها ارائه می‌دهد.

از طرف دیگر، NPs روانپزشکی و PAs ممکن است به عنوان ارائه دهنده اصلی روانپزشکی خدمت کنند، به ویژه در محیط‌های تیمی که فاقد روانپزشک تمام وقت هستند. در محیط‌های بستری یا اورژانس، PAs و NPs اغلب ارزیابی‌های اولیه را تکمیل می‌کنند و پذیرش‌ها را مدیریت می‌کنند، در حالی که روانپزشکان برای پشتیبانی در دسترس هستند. در محیط‌های سرپایی، PAs و NPs ظرفیت را افزایش می‌دهند و به بیماران بیشتری اجازه می‌دهند تا به سرعت ویزیت شوند.

بررسی مبانی آموزش حرفه‌ای

مسیر آموزش روانپزشک طولانی‌ترین و از نظر پزشکی جامع‌ترین است که متخصصانی را با تخصص عمیق در بیماری‌های روانی، دارودرمانی و مبانی بیولوژیکی رفتار، و همچنین آموزش در روان‌درمانی و طب عمومی تربیت می‌کند. آموزش فشرده است و شامل هزاران ساعت تجربه بالینی و مسئولیت تدریجی مراقبت از بیمار پس از یک آموزش پزشکی گسترده است. پس از دوره رزیدنتی، روانپزشکان ممکن است دوره‌های فلوشیپ را در تخصص‌های فرعی مانند روانپزشکی کودک و نوجوان، اعتیاد، سالمندان و روانپزشکی قانونی دنبال کنند و آموزش خود را بیشتر گسترش دهند.

PMHNPها به عنوان پرستاران ثبت‌نام‌شده با مدرک پیشرفته که در مراقبت‌های بهداشت روان تخصص دارند، در مدل پرستاری آموزش می‌بینند، که بر مراقبت جامع و بیمارمحور، ملاحظات روانی‌اجتماعی و آموزش بهداشت برای تکمیل مهارت‌های بالینی آنها تأکید دارد. آموزش PMHNP معمولاً شامل کارشناسی ارشد علوم پرستاری یا دکترای پرستاری با تخصص در بهداشت روان روانپزشکی است. بر خلاف دوره‌های عمومی NP، برنامه‌های NP روانپزشکی در درجه اول بر بهداشت رفتاری تمرکز دارند.

اگرچه الزام دقیق برای آموزش بالینی برای PMHNPها متفاوت است، اما شامل حداقل ۵۰۰ تا ۱۰۰۰ ساعت کارآموزی بالینی تحت نظارت در محیط‌های بهداشت روان است، با ۵۰۰ ساعت به عنوان حداقل برای صدور گواهینامه، و بسیاری از برنامه‌ها به ساعات بیشتری نیاز دارند. شایان ذکر است، الزامات صدور گواهینامه PMHNP، شایستگی در حداقل ۲ روش درمانی را الزامی می‌داند.

در مقابل، PAs در یک مدل پزشکی مشابه پزشکان، اما در یک قالب تسریع‌شده و متمرکز آموزش می‌بینند. آموزش PA یک آموزش پزشکی عمومی در سطح کارشناسی ارشد است که هدف آن آماده‌سازی فارغ‌التحصیلان برای تشخیص و درمان بیماری است. این برنامه‌ها شامل دروس تئوری در علوم پزشکی (به عنوان مثال، آناتومی، داروشناسی، پاتوفیزیولوژی) و چرخه‌های بالینی در رشته‌های اصلی (به عنوان مثال، پزشکی خانواده، پزشکی داخلی، جراحی، اطفال، روانپزشکی) است.

اگرچه هیچ مدرک جداگانه‌ای برای PAs روانپزشکی وجود ندارد، اما دوره‌های فلوشیپ روانپزشکی تکمیلی و برنامه‌های دکترا برای ارائه آموزش متمرکز بر روانپزشکی ایجاد شده‌اند. گذشته از این برنامه‌ها، PAs به راهنمایی پزشکان و آموزش در حین کار متکی هستند.

بر اساس طراحی، PAs در یک مدل مبتنی بر تیم تمرین می‌کنند، اگرچه میزان نظارت مورد نیاز از ایالتی به ایالت دیگر متفاوت است. بسیاری از ایالت‌ها در حال حرکت به سمت یک مدل تمرین مشارکتی هستند و برخی از آنها الزام قانونی برای یک ناظر خاص را حذف کرده‌اند. به عنوان مثال، داکوتای جنوبی اخیراً قانونی را تصویب کرد تا پس از ۶۰۰۰ ساعت تمرین بالینی، الزامات نظارت خاص پزشک را حذف کند.

نگاهی به آینده: توصیه‌های سیاستی

با توجه به کمبودهای پیش‌بینی شده در نیروی کار بهداشت رفتاری ایالات متحده، استفاده مؤثر از هر ۳ تخصص تجویزکننده ضروری است. در انجام این کار، سیاست‌گذاران، رهبران مراقبت‌های بهداشتی و پزشکان باید هدف خود را اطمینان از این قرار دهند که بیماران با به حداکثر رساندن نقش‌های فردی و ترکیبی روانپزشکان، NPs و PAs (جدول ۲)، مراقبت‌های بهداشت روان به موقع و با کیفیت بالا دریافت می‌کنند.

به‌روزرسانی قوانین دامنه تمرین برای استفاده کامل از قابلیت‌های NPs و PAs در مراقبت‌های بهداشت رفتاری ضروری است. به عنوان مثال، گسترش اختیار کامل تمرین برای NPs روانپزشکی در ایالت‌های بیشتر ایالات متحده به NPs اجازه می‌دهد تا بدون نظارت اجباری پزشک، به طور مستقل ارزیابی، تشخیص و تجویز دارو کنند. به طور مشابه، PAs از مقررات به‌روزرسانی‌شده مطابق با مفهوم تمرین تیمی بهینه بهره‌مند می‌شوند، که به آنها اجازه می‌دهد بدون توافقنامه نظارت پزشک خاص، به طور مشترک کار کنند. کاهش محدودیت‌ها انعطاف‌پذیری نیروی کار را افزایش می‌دهد، موانع مراقبت در مناطق محروم را کاهش می‌دهد و مراقبت‌های روانپزشکی به موقع را امکان‌پذیر می‌کند.

مهم است که به‌روزرسانی قوانین دامنه تمرین، معادل تغییر دامنه بالینی PAs یا NPs نیست. به‌روزرسانی‌های مقررات ایالتی باید بر حفظ این اصل متمرکز باشد که نقش‌های بالینی باید بر اساس شایستگی، تجربه و نیازهای محیط تمرین خاص آنها تعیین شود. اقدامات حفاظتی مانند الزام به صدور گواهینامه در روانپزشکی و یک دوره نظارت/راهنمایی برای فارغ‌التحصیلان جدید می‌تواند کیفیت را در حین افزایش استقلال تضمین کند.

سیاست‌ها و برنامه‌ها باید از همکاری بین حرفه‌ای حمایت کنند. تأمین بودجه و تشویق مدل‌های مراقبت مبتنی بر تیم، مانند مدل مراقبت مشارکتی (CoCM)، می‌تواند درمان هماهنگ را در بین روانپزشکان، NPs، PAs، درمانگران و ارائه‌دهندگان مراقبت‌های اولیه تسهیل کند. ایجاد تیم‌های بهداشت روان چندرشته‌ای، به ویژه در مناطق روستایی یا محروم با نیاز بالا، تقسیم کار کارآمدتری را ممکن می‌سازد و اطمینان می‌دهد که بیماران مراقبت‌های جامعی دریافت می‌کنند. سازوکارهای رسمی مانند سوابق الکترونیکی سلامت مشترک، کنفرانس‌های منظم موردی و مشاوره‌های از راه دور می‌توانند از این رویکرد مشارکتی پشتیبانی کنند. مدل‌های پرداخت باید تلاش‌های مشارکتی، از جمله مشاوره‌های روانپزشکی و فعالیت‌های هماهنگی مراقبت را بازپرداخت کنند تا شیوه‌های مبتنی بر تیم را تقویت کنند. به عنوان مثال، یک سیاست پرداخت که به روانپزشک برای نظارت بر یک NP/PA یا مشاوره از راه دور در مورد موارد بازپرداخت کند، همکاری بیشتر را تشویق می‌کند.

به این ترتیب، تیم‌های یکپارچه می‌توانند حجم بیشتری از بیماران را مدیریت کنند: یک روانپزشک می‌تواند تخصص خود را به بیماران بیشتری گسترش دهد با نظارت بر NPs/PAs، و NPs/PAs از راهنمایی پزشکان در موارد پیچیده بهره‌مند می‌شوند.

تأمین بودجه برای آموزش بین‌رشته‌ای و اجرای تیم منجر به ارتباطات بهتر و درک نقش‌ها می‌شود. نتیجه آن مراقبت جامع‌تر است: دارو، درمان و حمایت اجتماعی به صورت هماهنگ کار می‌کنند و ارائه‌دهندگان را به جای انزوا، با هم موثرتر می‌کنند.

سرمایه‌گذاری در مسیرهای آموزش و تربیت برای پزشکان

تقویت مسیرهای آموزش و تربیت برای تضمین نیروی کار شایسته و پایدار ضروری است. این شامل افزایش بودجه فدرال برای موقعیت‌های رزیدنتی روانپزشکی است که بر اساس افزایش ۲۰ درصدی که بین سال‌های ۲۰۱۴ و ۲۰۱۹ تصویب شد، انجام می‌شود. گسترش دوره‌های رزیدنتی روانپزشکی بسیار مهم است، زیرا روانپزشکان پیچیده‌ترین موارد را مدیریت می‌کنند و به عنوان معلمان/رهبران برای سایر متخصصان بهداشت رفتاری مورد نیاز هستند. با این حال، حتی با دوره‌های رزیدنتی بیشتر، روانپزشکان به تنهایی نمی‌توانند تقاضا را برآورده کنند.

بنابراین، سرمایه‌گذاری در برنامه‌های آموزشی تکمیلی برای PAs و NPs (به عنوان مثال، فلوشیپ‌ها و دوره‌های رزیدنتی روانپزشکی) ضروری است. بازپرداخت وام می‌تواند مشوق مؤثری برای افزایش ورود PA/NP به روانپزشکی باشد. مشارکت‌های آکادمیک بین بخش‌های روانپزشکی و برنامه‌های NP/PA می‌تواند راهنمایی بین حرفه‌ای را تقویت کند. چرخه‌های بالینی مشترک و تجربیات شبیه‌سازی بین حرفه‌ای، موانع بین حرفه‌ها را از بین می‌برد و همکاری اولیه را ترویج می‌کند.

سرمایه‌گذاری در زیرساخت‌های آموزشی نیز مورد نیاز است. الزامات استاندارد برنامه درسی در برنامه‌های تحصیلات تکمیلی، به ویژه برای برنامه‌های PA و NP که در دروس روانپزشکی و روان‌درمانی متفاوت هستند، متخصصان بالینی یکنواخت‌تری را تولید می‌کند.

بهینه‌سازی نقش‌های بالینی در ارائه مراقبت‌های رفتاری

کارایی سیستم مراقبت‌های بهداشتی و دسترسی بیماران را می‌توان با به حداکثر رساندن نقش‌های بالینی افزایش داد. این باید شامل همسو کردن مسئولیت‌ها با سطح آموزش و دامنه باشد. به طور مشابه، سیستم مراقبت‌های بهداشتی باید به روانپزشکی از راه دور توجه کند، که می‌تواند با فعال کردن مشاوره از راه دور و همکاری با NPs و PAs در چندین سایت، دسترسی روانپزشکان را بیشتر گسترش دهد.

تمرین “Top-of-license” به این معنی است که هر متخصص وظایفی را انجام می‌دهد که به سطح آموزش آنها نیاز دارد، بنابراین از کم‌استفاده (به عنوان مثال، یک روانپزشک که چکاپ‌های دارویی ساده انجام می‌دهد)، توسعه بیش از حد (به عنوان مثال، یک NP که مجبور به مدیریت یک مورد فراتر از راحتی خود بدون حمایت است) و فرسودگی شغلی پزشک جلوگیری می‌شود.

با ساختاربندی مراقبت به گونه‌ای که NPs/PAs موارد ساده را مدیریت کنند، سیستم‌ها می‌توانند دسترسی بیماران به مدیریت دارو را بدون فدا کردن کیفیت به شدت افزایش دهند. سپس روانپزشکان برای مشاوره‌ها، نظارت بر موارد پیچیده یا مدیریت درمان‌های تخصصی مانند ECT یا درمان پیچیده در دسترس‌تر هستند.

سخن پایانی

رسیدگی به نیازهای بهداشت روان آمریکایی‌ها مستلزم مشارکت مکمل روانپزشکان، NPs روانپزشکی و PAs است. هر تخصص دارای الگوهای آموزشی متفاوتی است که به نقاط قوت منحصر به فرد در عمل تبدیل می‌شود. با درک این تفاوت‌ها، سیستم‌های مراقبت‌های بهداشتی و سیاست‌گذاران می‌توانند مشارکت‌های خود را به حداکثر برسانند، و تغییرات سیاستی می‌تواند نیروی کار بهداشت رفتاری منسجم‌تر و مؤثرتری ایجاد کند که بر همکاری بین حرفه‌ای تأکید دارد.

در نهایت، هدف این است که اطمینان حاصل شود که هر بیماری که به دنبال مراقبت‌های بهداشت روان است، می‌تواند در یک بازه زمانی معقول به یک پزشک واجد شرایط دسترسی پیدا کند. این امر به مشارکت مداوم بین روانپزشکان، NPs و PAs؛ احترام متقابل به تخصص هر نقش؛ و سیاست‌های نظارتی حمایتی که به متخصصان اجازه می‌دهد تا در حد کامل آموزش و تربیت خود فعالیت کنند، بستگی دارد. با این گام‌ها، ایالات متحده می‌تواند به سوی آینده‌ای حرکت کند که در آن مراقبت‌های تیمی و چندرشته‌ای به استاندارد تبدیل شود و نقاط قوت ارائه‌دهندگان مختلف برای رفع نیازهای بهداشت روان همه جوامع ترکیب شود.

آقای اشباخ یک PA روانپزشکی است و به عنوان رابط پزشکی با انجمن روانپزشکی آمریکا از طرف آکادمی آمریکایی دستیاران پزشک خدمت می‌کند. او همچنین عضو هیئت تحریریه Psychiatric Times است. آقای اندرسون دانشجوی PA در دانشگاه D’Youville و یک گروهبان فنی در نیروی هوایی ایالات متحده است، با سابقه در پزشکی نظامی و تعهد به حمایت از بهداشت روان. خانم مارین دانشجوی PA در دانشگاه Daemen است. او همچنین عضو مفتخر انجمن دانشجویی PA Daemen است و به بهداشت روان و حمایت از آن اختصاص دارد.