راه ناکام پزشکی خانواده

شفا آنلاین:سلامت>از دیدگاه سازمان جهانی بهداشت؛ پزشکی خانواده، مرکز تلاش‌های جهانی برای بهبود کیفیت، هزینه اثربخشی و برابری در نظام سلامت است. پزشکی خانواده یک راهبردی جهانی است که برای برطرف کردن مشکلات حوزه سلامت تعریف شده‌است تا با تبدیل سیستم درمان‌نگر به یک نظام سلامت‌محور، به عدالت در سلامت منجر شود. در واقع پزشکی خانواده قصد دارد با حاکم کردن نظامی واحد، اقتصاد سلامت را اصلاح کند و از سردرگمی بیماران و دوباره‌کاری‌های پزشکی کم کند. در طرح پزشک خانواده، سلامت‌نگری، محور فعالیت‌های پزشک تعریف‌شده و هدف کلی طرح، حفظ و ارتقای سلامت جامعه و ارائه خدمات سلامتی فارغ از سن، جنس، نژاد و قومیت است. امروز روز جهانی پزشک خانواده است. 
برنامه پزشک خانواده از سال ۱۳۸۱ به تدریج در نظام سلامت ایران مطرح شد. اجرای طرح پزشک خانواده در کشور ایران از روستا‌ها و شهر‌های زیر ٢٠ هزار نفر از سال ١٣٨٤ شروع شد. این طرح با یکسری تغییرات در سال ۱۳۸۹ در سه استان سیستان و بلوچستان، چهارمحال و بختیاری و خوزستان برپایه نسخه معروف به ٠١ پایه‌گذاری شد و با کمی تغییرات، اجرای نسخه ٠٢ به سه استان فارس، مازندران و سیستان و بلوچستان اعلام گردید و مقدمات اجرایی آن در دانشگاه‌های تهران و شهید بهشتی نیز مهیا شد، اما نهایتاً به دو استان فارس و مازندران محدود شد. حالا پس از گذشت بیش از دو دهه از استراتژی پزشک خانواده، نظام سلامت کشور ایران نتوانسته پزشکی خانواده را اجرا نماید. 

 چرا پزشک خانواده اجرا نشد؟
آنچه به طور زیربنایی برای اجرایی‌نشدن پزشکی خانواده مطرح است، این است که نظام سلامت ما به نوعی بیمار است و پیش از آنکه دیر شود، باید برایش کاری کنیم. باید بیماری‌هایش را به موقع تشخیص بدهیم و درست درمان کنیم در غیر این صورت، وضعیت بدتری پیدا می‌کند. 
تقریباً اغلب نخبگان سلامت بر این باورند که نظام سلامت ایران گرفتار چالش‌هایی شده‌است که عدم درمان آن‌ها با همه تلاش‌های نظام شبکه بهداشت و درمان کشور نهایتاً به فروپاشی می‌انجامد. اختلاف‌نظر نخبگان فقط در علت بیماری و روش درمان آن است. از یک‌سو برخی می‌گویند علت این چالش‌ها عدم تبعیت کامل از سیاست‌گذاری در سطح کلان است. برخی دیگر می‌گویند علت این بیماری‌ها عدم پایبندی و تعهد وزرا و دولت‌ها به قوانین ابلاغی است و عده‌ای دیگر هم می‌گویند عدم استفاده بجا از نخبگان و متخصصان فن دلیل موضوع است. برخی نیز سنجاق کردن این طرح به عناوینی مانند نظام ارجاع و پرونده الکترونیک سلامت را مهم‌ترین چالش اجرا نشدن پزشکی خانواده می‌دانند. 
همه ما، از صاحبان قدرت و بیرون قدرت (با رفتارمان، افکارمان، ویژگی‌های اخلاقی و روحی‌مان، بی‌مهارتی‌هایمان و ساختارها...) سهم کوچک یا بزرگی در اوضاع فعلی سلامت داشته‌ایم. بنابراین فعلاً وارد تحلیل علل بیماری نظام سلامت نمی‌شویم. فقط می‌خواهیم نشانه‌ها و خطرات موجود در نظام سلامت را نشان بدهیم و سپس راهکار را برای تغییر این وضعیت که به گمانم تنها راهکار کم‌هزینه و عقلانی و امکان‌پذیر است، پیشنهاد دهیم. 

 ساختار کنونی توان مهار بحران‌ها را ندارد
به نظر می‌رسد ساختار سلامت کشور یعنی همین ساختاری که موجود است، در شرایط کنونی توان مهار بحران‌های درونی خودش را ندارد. این ساختار در این سال‌ها بخشی از منابع حوزه سلامت را مصرف کرده‌است و البته خدمات بزرگی که در کاهش یا کنترل بار بیماری‌ها و پیشرفت‌های پزشکی داشته، همه شایسته تقدیر است، اما در اینجا قرار نیست به داشته‌ها و موارد مثبت بپردازیم، بلکه قرار است تبعات ناشی از اجرایی‌نشدن یکی از اولویت‌های مهم سلامت که در واقع راهبردی جهانی است، برای عبور از بحران نظام سلامت، یعنی پزشکی خانواده را تشریح کنیم. 
نظام سلامت با تمام تلاش‌های انجام‌شده، دستاوردش همین بوده‌است که می‌بینیم. بهترین ارزیابی از عملکرد این نظام، قوانین توسعه کشور بوده که بسیاری از اهداف آن در حوزه سلامت هنوز تا حد زیادی محقق نشده‌است و در مواردی حتی برگشت به عقب داشته‌ایم. در حوزه پزشکی خانواده تقریباً اقدام اساسی و زیر‌بنایی انجام ندادیم. آن هم در شرایط تحولی در دنیا که کشور‌های پیشرفته با سرعت در مسیر پزشکی خانواده و توسعه آن در حرکت هستند. پس باید یک اشکال اساسی در کار بوده باشد که به‌رغم این همه تلاش و صرف منابع مادی و معنوی، دستاورد‌های ما امیدبخش نبوده‌است. 
در این وضعیتی که برای نظام سلامت درست کردیم و هنوز نتوانسته پزشکی خانواده را در کشور اجرا کنیم، چه کسی یا چه گروهی مقصر است؟ مردم؟ خانواده‌ها؟ دولت؟ نمایندگان مجلس؟ سیاستگذاران سلامت؟ یا ... 
 فعلاً دنبال مقصر نیستیم، زیرا با گذشت بیش از ۲۰ سال از قوانین ابلاغی و عدم اجرای پزشکی خانواده، ما دیگر حتی فرصت و انرژی و منابع کافی برای یافتن مقصر را هم نداریم، بلکه باید مناقشه را در مورد یافتن مقصر که بیش از دو دهه ادامه داشته است، رها کنیم و فقط به راه‌حل بیندیشیم و درباره آن گفتگو کنیم. اینکه از خودمان بپرسیم باید از کجا آغاز کنیم؟ چه کسی برای شروع توقف این فرایند و تغییر این وضعیت باید پیشقدم شود؟ نشانه این پیشقدم شدن چیست؟ چه مقدماتی باید انجام بشود تا بپذیریم که نظام سلامت برای تغییر، پیشقدم شده‌است؟ در واقع چه کسی یا کسانی یا نهادی توانش را دارد و سزاوارتر است برای شروع فرایند تغییر و ریفرم در نظام سلامت؟ آیا ما الزامات کشوری شدن پزشکی خانواده و نظام ارجاع را داریم؟ آیا به تعداد کافی پزشک خانواده تربیت‌شده برای اجرای پزشکی خانواده داریم؟ آیا به تعداد کافی واحد‌های آموزشی برای تربیت و آموزش پزشک خانواده و تیم سلامت وجود دارد؟ آیا موضوع تعارض منافع را مرتفع کردیم؟
 ریشه اصلی کجاست؟
اکنون همه سر از پنجره‌های خود بیرون آورده‌ایم و به دیگری می‌گوییم تو خطا کرده‌ای، تو باید بروی عقب و هیچ‌کس عقب نمی‌رود و در این میانه آنچه آسیب می‌بیند و دیده است، این مردم هستند که به امید آمده‌اند و پشت چهارراه گره خورده‌ای که نخبگان از همه طرف ایجاد کرده‌اند، گیر افتاده‌اند و نه راه پس دارند، نه راه پیش. پرداخت سرسام‌آور هزینه خدمات پزشکی از جیب مردم، تصویربرداری‌های بدون مورد، آزمایشات بی‌جا، سردرگمی در مطب پزشکان متخصص و فوق تخصص و به عبارتی سردرگمی مردم در نظام ارجاع، همه و همه وضعیت ما را بدتر کرده‌است، اما ریشه اصلی این وضعیت چیست؟
اکنون به این نکته توجه کنیم که اگر این نظام مدیریتی می‌توانست بهتر از این عمل کند دستکم تاکنون توانسته بود اهداف اجرای برنامه پزشکی خانواده را محقق کند. یعنی با وجود آن همه امکاناتی که سال‌ها بوده، بخش بزرگی از اولویت‌های نظام سلامت ناتمام و بی‌سرانجام مانده‌است. این الزاماً ناشی از عناد دولت‌های اصلاح‌طلب با اصولگرا نیست، ناشی از نبودن منابع مالی برای حمایت از آن اهداف نیست، ناشی از بد‌ذاتی مجریان در سطوح اجرایی نیست، ناشی از مقاومت یا مخالفت مردم نیست، بلکه بیش از همه ناشی از همین خالی‌شدن نظام مدیریت سلامت کشور از خرد‌جمعی نخبگان و متخصصان و صاحبان فن، امتناع از پذیرش پیشنهادات دلسوزانه منتقدان، کاهش اعتماد و مشارکت مردم در حوزه سلامت و نبود سیستم یا نهاد با ثبات در رأس قدرت برای اجرای برنامه پزشکی خانواده است. 
حال سؤال این است که آیا نظام مدیریت و ساختار فعلی نظام سلامت که حتی نتوانسته است اولویت‌های توسعه کشور در پزشکی خانواده را محقق کند، می‌تواند به سایر اهداف خود دست یابد؟ و باز می‌توان پرسید در این صورت آیا این نظام مدیریت فعلی می‌تواند بحران‌های فرا رسیده در حوزه سلامت را مدیریت کند یا آنکه همانند سال‌های قبل آن‌ها را نادیده می‌گیرد؟ به نظر می‌رسد دیگر نه می‌تواند این‌ها را نادیده بگیرد و نه می‌تواند مدیریت کند. تنها یک راه دارد؛ انجام اصلاحات ساختاری برای استفاده از مشارکت حداکثری نخبگان و منتقدان و شایسته‌سالاری با راه‌اندازی سیستم منسجم و با ثبات در ساختار نظام مدیریتی سلامت کشور است. 
این اصلاحات ساختاری در نظام سلامت، بیشتر از جنس تغییر قوانین و رویه‌هاست که منابع مالی نمی‌خواهد، یک تصمیم کلان است که اگر به درستی گرفته‌شود، هیچ اقتدار مدیریتی دیگری نیست که بتواند مانع آن شود. 
در هر حال تصمیم به اعمال برخی اصلاحات ساختاری در مدیریت سلامت کشور، آخرین فرصت خروج از بحران فعلی نظام سلامت و اجرای تمام عیار پزشکی خانواده و نظام ارجاع از مسیر بی‌بازگشتی است که نظام سلامت کشور ما در آن افتاده‌است. 
 چند راهکار عملیاتی
 اگر بخواهیم جزئی‌تر به موضوع پزشکی خانواده نگاه کنیم باید موارد زیر را نیز در نظر داشته‌باشیم:
۱- تعرفه‌ها را واقعی کنیم. وقتی تعرفه ویزیت یک متخصص و فوق‌تخصص با تعرفه پزشک سطح یک اختلاف چندانی نداشته و دسترسی سهل و آسانی برای دریافت مستقیم خدمت از سطوح تخصصی وجود داشته‌باشد، بدیهی است که برنامه‌ای اجرا نمی‌شود و نمی‌توان اجرا کرد و مردم آزادانه خدمت خود را از سطوح تخصصی دریافت می‌کنند، تقاضا‌های القایی وجود دارد، سردرگمی مردم کماکان وجود دارد، پرداخت از جیب مردم افزایش پیدا می‌کند و... 
٢- بسته‌های تشویقی برای متخصصان و فوق تخصص‌ها تعیین کنیم. زمانی که بر اساس سیاست‌ها و راهنما‌های بالینی تدوین شده وزارت بهداشت اقدامات درمانی انجام می‌دهند با این کار هم از آنان حمایت شده و انتفاع آن به پزشک و مردم می‌رسد، با این اقدام از شلوغی مطب‌ها و مراکز درمانی کم می‌کنیم و پزشک متخصص، با تعرفه واقعی با تعداد کمتر بیمار و فراغ بال، خدماتش را ارائه می‌دهد. 
٣- مردم را در انتخاب پزشک خانواده آزاد بگذاریم و محدودشان نکنیم. 
٤- فرهنگ‌سازی را به منظور افزایش سطح سواد جامعه و تغییر نگرش به طور گسترده با همکاری سازمان‌های مربوطه انجام دهیم. تا می‌توانیم اطلاع‌رسانی کنیم هم به پزشکان و هم کادر بهداشتی درمانی و هم مردم. 
٥- پتانسیل پزشکی کشور را در نظر بگیریم، برآورد درستی از پزشکان خانواده دوره دیده و کادر بهداشتی درمانی داشته‌باشیم و از پزشکان، ماماها، پرستاران، پیراپزشکان و کادر بهداشتی و درمانی بخش خصوصی نیز استفاده کنیم و در واقع همه را در اجرای برنامه مشارکت دهیم، نه فقط محدود به بخش دولتی و نیروی انسانی آن بسنده کنیم. 
٦- صندوق‌های بیمه را تجمیع کنیم تا اعتبارات و منابع مالی برنامه از یک منبع و مرجع مشخص برآورد و تأمین شود. 
٧- با توجه به تعداد پزشک و سایر نیروی انسانی مورد نیاز، بستر لازم را برای تربیت و آموزش آن‌ها فراهم نماییم. 
٨- با تغییر اصلاحات و رویه‌های موجود، حمایت‌های قانونی و سیاستگذاری را از طریق نهاد با ثباتی که پیشتر به آن اشاره شد، ضمانت کنیم. 
* متخصص پزشکی خانواده