طرحی نوین برای مدیریت هزینه های بیمه سلامت
سازمان بیمه سلامت ایران که در سال 74 به نام سازمان خدمات درمانی تشکیل شد و از سال 91 برای تجمیع خدمت رسانی بیمه ها به نام سازمان بیمه سلامت ایران، فعالیت خود را آغاز کرد
شفا آنلاین>سلامت>طرح مدیرکل بیمه سلامت استان ایلام برای کنترل و مدیریت هزینه ها یکی از مهمترین خروجی های اجلاس سراسری دو روزه مدیران سازمان بیمه سلامت ایران بود.
به گزارش شفا آنلاین، سازمان بیمه سلامت ایران که در سال 74 به نام سازمان خدمات درمانی تشکیل شد و از سال 91 برای تجمیع خدمت رسانی بیمه ها به نام سازمان بیمه سلامت ایران، فعالیت خود را آغاز کرد، سازمانی است که طبق طرح تحول سلامت نیازمندان را زیر پوشش بیمه رایگان برد و درحال حاضر 34 میلیون نفر از بیمه شدگان این سازمان، رایگان خدمات دریافت می کنند.
این ارائه خدمات رایگان که با سرعت درحال انجام بود، متاسفانه به دلیل کم آمدن بودجه دربرابر خدمات ارائه شده، هر ساله موجب انباشت بدهی و زیان دهی در این سازمان می شد تا اینکه هر سال در کنار تصویب بودجه برای سازمان بیمه سلامت(Health insurance)، با مصوبه مجلس مبلغی هم اوراق به فروش می رفت تا از این طریق بدهی این سازمان به نهادهای طرف خدمت مانند بیمارستان ها، داروخانه ها و دانشگاه های علوم پزشکی پرداخت شود.
یکی از مهمترین انتظاراتی که از سازمان بیمه سلامت وجود دارد، مدیریت در هزینه هاست طوری که وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی روز گذشته (دوشنبه) در نخستین روز از اجلاس سراسری مدیران سازمان بیمه سلامت، با قاطعیت تمام از این سازمان خواست تا مدیریت هزینه کرد داشته باشد و براساس اعتبار، هزینه کند.
این موارد موجب شد تا نورالدین رحیمی مدیرکل بیمه سلامت استان ایلام به فکر طراحی اقداماتی موثر برای کنترل و مدیریت هزینه ها بیفتد و با بهره وری از اقدامات انجام شده مشابه در کشورهای خارجی و بومی سازی آنها، موارد را در این اجلاس سراسری پیشنهاد کند.
مدیرکل بیمه سلامت استان ایلام در حاشیه اجلاس سراسری مدیران سازمان بیمه سلامت ایران با تشریح طرح خود گفت: مشکلاتی که در حال حاضر باعث افزایش و تحمیل هزینه های غیرضروری به سازمان بیمه می شود شناسایی و بر اساس آن اقداماتی اصلاحی برای رفع مشکلات و مدیریت اثربخش منابع مالی تدوین و اجرا کند.
وی با بیان پنج اهرم کنترل نظام سلامت که توسط بانک جهانی برای اجرای اصلاحات نظام سلامت(Health system) پیشنهاد شده اند، ادامه داد: تامین مالی، روش های پرداخت به ارائه کننده، سازمان دهی نظام سلامت، وضع مقررات و رفتار، پنج اهرم کنترل نظام سلامت هستند و در هر کدام از حیطه ها چند مشکل را که باعث افزایش هزینه ها می شوند، به عنوان نمونه ارائه کردم.
رحیمی تصریح کرد: در هر کدام از حیطه های اشاره شده، مشکلات و راه حل های پیشنهادی با هدف کنترل هزینه ها و مدیریت منابع مالی به تفکیک بازیگران اصلی نظام سلامت یعنی مردم و بیماران، ارائه دهندگان، سازمان های بیمه گر و سیاستگزاران (وزارت بهداشت، مجلس و کمیسیون بهداشت و درمان) دسته بندی می شوند.
مدیرکل بیمه سلامت استان ایلام در توضیح اهرم تامین مالی، گفت: اهرم تامین مالی یعنی سازوکارهایی که پول از طریق آنها بسیج و جابجا یا در واقع تجهیز می شوند (تا فعالیتهای بخش سلامت را تامین اعتبار کنند) و همچنین سازوکارهایی که توسط آنها این پول تخصیص داده می شود.
نبود بانک اطلاعاتی واحد، زمینه ساز هزینه های تحمیلی به سازمان بیمه سلامت
رحیمی با بیان اینکه تامین مالی خود سه وظیفه جمع آوری داده ها، انباشت و مدیریت منابع و خرید مداخلات تقسیم می شود، ادامه داد: وظیفه جمع آوری داده ها، جمع آوری منابع کافی و پایدار به شکل کارآمد و عادلانه از افراد، سازمانها، شرکت ها و همچنین اهداکنندگان با هدف فراهم کردن بسته خدمتی مناسب و حفاظت مالی از افراد در برابر بیماری ها و حوادث است.
وی ادامه داد: در جمع آوری داده ها باید مشکلاتی را که باعث تحمیل هزینه به سازمان بیمه سلامت می شود و راه کارهای پیشنهادی به منظور مدیریت بهتر هزینه ها، را بیان کرد.
مدیرکل بیمه سلامت استان ایلام برای روشن تر شدن موضوع با استناد به مثالی اظهارکرد: مثلا لازم هست فرانشیز بیماران در طرح تحول را بیشتر کرد تا جلوی استفاده بی رویه خدمات را گرفت.
چرا که فرانشیز ناچیز بیماران تشویق کننده استفاده نامناسب از خدمات یا استفاده از خدمات گرانتر خواهد شد. البته اینکه فرانشیز چقدر باشد نیز درحال حاضر سلیقه ای و به صورت کاذب میزان فرانشیز را کاهش داده اند که این موضوع زمینه ساز دریافت غیرضروری خدمات خواهد بود. در این زمینه هم باید مطالعات اقتصاد سنجی انجام شود و برای خدمات مختلف بسته به سرپایی یا بستری بودن، نوع خدمت (دندانپزشکی، تشخیصی، درمانی، توانبخشی ) و غیره، میزان بهینه فرانشیز تعیین شود که نه بیماران با مشکل مالی مواجه شوند و نه خدمات غیرواقعی دریافت شود. این سقف اکنون برای خدمات مختلف بستری و یا سرپایی به صورت یکسان تعیین شده است.
رحیمی در توضیح وظیفه انباشت و مدیریت منابع اهرم تامین مالی گفت: انباشت ریسک به معنی جمع آوری پول از اعضای یک گروه برای تامین مالی هزینه های یک پدیده خاص مانند آتش سوزی، بیماری یا تصادف است. هدف انباشت، توزیع ریسک میان اعضای صندوق انباشت است به طوری که هیچ فردی به تنهایی تمام بار پرداخت هزینه های خدمات سلامت در هنگام نیاز را بر دوش نکشد.
وی ادامه داد: در این باره باید مشکلات موجب تحمیل هزینه به سازمان بیمه سلامت و راهکارهای پیشنهادی به منظور مدیریت بهتر هزینه ها قید شود.
مدیرکل بیمه سلامت استان ایلام با ذکر مثالی در این زمینه ادامه داد: پراکندگی سازمانهای بیمه سلامت و نبود بانک اطلاعاتی واحد در ایران، خود زمینه ساز تحمیل هزینه های غیرضروری به سازمانهای بیمه شده است؛ مثلا وجود دفترچه های متعدد برای یک نفر باعث سوء استفاده از آنها می شود. یا اینکه ارائه دهندگان می توانند در سایه نبود بانک اطلاعاتی واحد آسانتر تخلف و به سازمانهای بیمه، هزینه هایی تحمیل کنند.
به گفته وی، در مرحله خرید خدمات، درآمدهای جمع آوری شده و انباشت شده به ارائه کنندگان سازمانی یا فردی در قبال ارائه یک مجموعه مشخص یا نامشخص از خدمات سلامت اختصاص می یابد که یکی از مهترین رسالت های بیمه در این بحث، اجرای خرید راهبردی یا خرید فعال است.
رحیمی اضافه کرد: جستجوی دائمی برای خرید بهترین خدمات را باید داشت (چه چیزی؟ چگونه؟ از چه کسی خریداری شود؟ برای چه کسی؟) و در این حوزه هم مشکلات موجب تحمیل هزینه به سازمان بیمه سلامت و راهکارهای پیشنهادی به منظور مدیریت بهتر هزینه ها قید شود.
مدیرکل بیمه سلامت استان ایلام با ذکر مثالی در این زمینه ادامه داد: ارائه دهندگان غیر طرف قرارداد می توانند برای بیمه شده ها خدماتی را تجویز و هزینه هایی را به بیمه تحمیل کنند که این با تعریف خرید راهبردی سازگار نیست.
نظام پرداخت در سطح دو و سه ارائه خدمات کارانه، باعث افزایش هزینه ها نظام سلامت می شود
رحیمی با تعریف نظام پرداخت اظهارکرد: نظام پرداخت یعنی پولی که جمع آوری می شود، چگونه باید پرداخت شود و سازمان هایی که اعتباراتی را برای بخش سلامت، بسیج و تجهیزمی کنند، باید تصمیم بگیرند که قرار است پرداخت به چه سازمان هایی صورت گیرد و اینکه این پول به چه دلیل به آنها پرداخت می شود و چقدر باید پرداخت شود.
وی ادامه داد: این تصمیمات، انگیزه های قدرتمندی ایجاد می کند و بر فعالیت های تمام سازمان ها و افراد در نظام مراقبت سلامت تاثیر می گذارند.
مدیرکل بیمه سلامت توضیح داد: مثلا نظام غالب پرداخت در کشور در سطح دو و سه نظام ارائه خدمات کارانه یا Fee-For-Service و به شدت تشویق کننده ارائه خدمات القایی از سوی ارائه دهنده است. از طرفی در مورد تعداد خدماتی که هر ارائه کننده در ماه مجاز هست ارائه دهد هیچ گونه سقف یا محدودیتی وجود ندارد. این امر باعث افزایش هزینه های نظام سلامت می شود. حتی خود روش پرداخت کارانه باعث افزایش هزینه های اداری سازمانهای بیمه و بیمارستان ها می شود، چون باید کارکنان بیشتری به منظور بررسی دقیق تر پرونده های مالی بیماران استخدام کنند.
وی خواستار تعیین سقفی برای تعداد خدماتی شد که پزشکان به ویژه در بخش خدمات تشخیصی و غیراورژانسی ارائه می دهند تا بتوان تا حدودی تاثیر تورمی روش پرداخت کارانه را کنترل کرد.
اهرم سازماندهی نظام سلامت یعنی چینش بازیگران مختلف فعال در سیستم بیمه سلامت
رحیمی درباره سازماندهی نظام سلامت، سومین اهرم پیشنهادی بانک جهانی، گفت: سازماندهی نظام سلامت به ساختار کلی نظام سلامت و چینش بازیگران مختلف فعال در این سیستم اشاره دارد. یعنی با آن می توان به میزان خودمختاری و خودگردانی بیمارستانها اشاره کرد.
وی از دیگر مثالهای سازماندهی نظام سلامت را میزان تمرکز و عدم تمرکز در سیاستگزاری ها، تصمیم¬ گیری ¬ها و اجرای آنها در نظام سلامت، میزان فعالیت بخش خصوصی در نظام سلامت، برون سپاری خدمات، راهبرد 'چه کسی چه کاری انجام بدهد'، پرونده الکترونیک سلامت، نظام جامع خدمات سلامت، مالکیت مراکز سلامت، میزان رقابت میان ارائه کنندگان، جدایی خریدار (سازمانهای بیمه) از فروشنده (وزارت بهداشت)، نوع استخدام کارکنان، سطح بندی، نظام ارجاع، اجرای پزشک خانواده، برشمرد.
مدیرکل بیمه سلامت استان ایلام با بیان اینکه در حال حاضر بیماران آزادانه در نظام سلامت جریان دارند و مستقیما به پزشکان متخصص و فوق تخصص مراجعه می کنند، اظهارکرد: راه اندازی نظام ارجاع و پزشک خانواده به طور کامل و اصولی و استفاده از نظام پرداخت سرانه برای آنها (روش پرداخت) می تواند با جلوگیری و کاهش ارجاع های مستقیم و غیر ضروری به سطح دو و سه نظام ارائه خدمات تاثیر کاهنده ای بر هزینه های نظام سلامت داشته باشد.
رحیمی، اهرم وضع مقررات را استفاده از قوه قهریه و اجبار جهت اعمال محدودیت هایی بر سازمان و افراد برای رفع مشکلات موجود و اصلاح رفتار آنها دانست و درباره آخرین اهرم یعنی رفتار، گفت: عملکرد نظام سلامت و وضعیت سلامت، به طرق مختلفی تحت تاثیر رفتار افراد قرار می گیرند. هزینه های سازمان بیمه سلامت هم بی تاثیر از نحوه رفتار مراجعه کننده ها و ارائه دهندگان نیست.
وی با بیان اینکه رفتار به دو دسته رفتار مصرف کنندگان و ارائه دهندگان تقسیم می شود، ادامه داد: رفتار مصرف کنندگان، زمان و مکان و رفتار جستجوی درمان مردم و حتی رفتارهای سبک زندگی مردم مانند الگوهای مصرف غذا، سیگار کشیدن، ورزش، روابط جنسی و غیره که می تواند هزینه زا باشد، را در برمی گیرد؛ مثلا اینکه، مردم سیستم ارجاع را چندان قبول ندارند، یا اینکه داروهای دوره های دارویی را کامل مصرف نمی کنند (مقاومت دارویی)، یا برای هر بیماری به پزشک متخصص مراجعه می کنند.
وی رفتار ارائه دهندگان را رفتارهایی مثل تبعیت از گایدلاینهای بالینی، تعداد داروهایی که در هر نسخه می نویسند، تمایل به داروهایی داخلی یا خارجی، ارجاع به خود، تقاضای القایی، میزان توجه به مراقبتهای پیشگیرانه، ارجاع بیماران به سایر ارائه کنندگان برشمرد.
این مقام مسئول بیمه سلامت، پنج اهرم تامین مالی، روش های پرداخت، سازماندهی نظام سلامت، وضع مقررات و رفتار را در بازیگران اصلی سلامت یعنی مردم و بیماران، ارائه دهندگان، سازمان های بیمه گر و سیاستگزاران ضرب کرده و به نوعی همه موارد را به هم مرتبط می داند.ایرنا
به گزارش شفا آنلاین، سازمان بیمه سلامت ایران که در سال 74 به نام سازمان خدمات درمانی تشکیل شد و از سال 91 برای تجمیع خدمت رسانی بیمه ها به نام سازمان بیمه سلامت ایران، فعالیت خود را آغاز کرد، سازمانی است که طبق طرح تحول سلامت نیازمندان را زیر پوشش بیمه رایگان برد و درحال حاضر 34 میلیون نفر از بیمه شدگان این سازمان، رایگان خدمات دریافت می کنند.
این ارائه خدمات رایگان که با سرعت درحال انجام بود، متاسفانه به دلیل کم آمدن بودجه دربرابر خدمات ارائه شده، هر ساله موجب انباشت بدهی و زیان دهی در این سازمان می شد تا اینکه هر سال در کنار تصویب بودجه برای سازمان بیمه سلامت(Health insurance)، با مصوبه مجلس مبلغی هم اوراق به فروش می رفت تا از این طریق بدهی این سازمان به نهادهای طرف خدمت مانند بیمارستان ها، داروخانه ها و دانشگاه های علوم پزشکی پرداخت شود.
یکی از مهمترین انتظاراتی که از سازمان بیمه سلامت وجود دارد، مدیریت در هزینه هاست طوری که وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی روز گذشته (دوشنبه) در نخستین روز از اجلاس سراسری مدیران سازمان بیمه سلامت، با قاطعیت تمام از این سازمان خواست تا مدیریت هزینه کرد داشته باشد و براساس اعتبار، هزینه کند.
این موارد موجب شد تا نورالدین رحیمی مدیرکل بیمه سلامت استان ایلام به فکر طراحی اقداماتی موثر برای کنترل و مدیریت هزینه ها بیفتد و با بهره وری از اقدامات انجام شده مشابه در کشورهای خارجی و بومی سازی آنها، موارد را در این اجلاس سراسری پیشنهاد کند.
مدیرکل بیمه سلامت استان ایلام در حاشیه اجلاس سراسری مدیران سازمان بیمه سلامت ایران با تشریح طرح خود گفت: مشکلاتی که در حال حاضر باعث افزایش و تحمیل هزینه های غیرضروری به سازمان بیمه می شود شناسایی و بر اساس آن اقداماتی اصلاحی برای رفع مشکلات و مدیریت اثربخش منابع مالی تدوین و اجرا کند.
وی با بیان پنج اهرم کنترل نظام سلامت که توسط بانک جهانی برای اجرای اصلاحات نظام سلامت(Health system) پیشنهاد شده اند، ادامه داد: تامین مالی، روش های پرداخت به ارائه کننده، سازمان دهی نظام سلامت، وضع مقررات و رفتار، پنج اهرم کنترل نظام سلامت هستند و در هر کدام از حیطه ها چند مشکل را که باعث افزایش هزینه ها می شوند، به عنوان نمونه ارائه کردم.
رحیمی تصریح کرد: در هر کدام از حیطه های اشاره شده، مشکلات و راه حل های پیشنهادی با هدف کنترل هزینه ها و مدیریت منابع مالی به تفکیک بازیگران اصلی نظام سلامت یعنی مردم و بیماران، ارائه دهندگان، سازمان های بیمه گر و سیاستگزاران (وزارت بهداشت، مجلس و کمیسیون بهداشت و درمان) دسته بندی می شوند.
مدیرکل بیمه سلامت استان ایلام در توضیح اهرم تامین مالی، گفت: اهرم تامین مالی یعنی سازوکارهایی که پول از طریق آنها بسیج و جابجا یا در واقع تجهیز می شوند (تا فعالیتهای بخش سلامت را تامین اعتبار کنند) و همچنین سازوکارهایی که توسط آنها این پول تخصیص داده می شود.
نبود بانک اطلاعاتی واحد، زمینه ساز هزینه های تحمیلی به سازمان بیمه سلامت
رحیمی با بیان اینکه تامین مالی خود سه وظیفه جمع آوری داده ها، انباشت و مدیریت منابع و خرید مداخلات تقسیم می شود، ادامه داد: وظیفه جمع آوری داده ها، جمع آوری منابع کافی و پایدار به شکل کارآمد و عادلانه از افراد، سازمانها، شرکت ها و همچنین اهداکنندگان با هدف فراهم کردن بسته خدمتی مناسب و حفاظت مالی از افراد در برابر بیماری ها و حوادث است.
وی ادامه داد: در جمع آوری داده ها باید مشکلاتی را که باعث تحمیل هزینه به سازمان بیمه سلامت می شود و راه کارهای پیشنهادی به منظور مدیریت بهتر هزینه ها، را بیان کرد.
مدیرکل بیمه سلامت استان ایلام برای روشن تر شدن موضوع با استناد به مثالی اظهارکرد: مثلا لازم هست فرانشیز بیماران در طرح تحول را بیشتر کرد تا جلوی استفاده بی رویه خدمات را گرفت.
چرا که فرانشیز ناچیز بیماران تشویق کننده استفاده نامناسب از خدمات یا استفاده از خدمات گرانتر خواهد شد. البته اینکه فرانشیز چقدر باشد نیز درحال حاضر سلیقه ای و به صورت کاذب میزان فرانشیز را کاهش داده اند که این موضوع زمینه ساز دریافت غیرضروری خدمات خواهد بود. در این زمینه هم باید مطالعات اقتصاد سنجی انجام شود و برای خدمات مختلف بسته به سرپایی یا بستری بودن، نوع خدمت (دندانپزشکی، تشخیصی، درمانی، توانبخشی ) و غیره، میزان بهینه فرانشیز تعیین شود که نه بیماران با مشکل مالی مواجه شوند و نه خدمات غیرواقعی دریافت شود. این سقف اکنون برای خدمات مختلف بستری و یا سرپایی به صورت یکسان تعیین شده است.
رحیمی در توضیح وظیفه انباشت و مدیریت منابع اهرم تامین مالی گفت: انباشت ریسک به معنی جمع آوری پول از اعضای یک گروه برای تامین مالی هزینه های یک پدیده خاص مانند آتش سوزی، بیماری یا تصادف است. هدف انباشت، توزیع ریسک میان اعضای صندوق انباشت است به طوری که هیچ فردی به تنهایی تمام بار پرداخت هزینه های خدمات سلامت در هنگام نیاز را بر دوش نکشد.
وی ادامه داد: در این باره باید مشکلات موجب تحمیل هزینه به سازمان بیمه سلامت و راهکارهای پیشنهادی به منظور مدیریت بهتر هزینه ها قید شود.
مدیرکل بیمه سلامت استان ایلام با ذکر مثالی در این زمینه ادامه داد: پراکندگی سازمانهای بیمه سلامت و نبود بانک اطلاعاتی واحد در ایران، خود زمینه ساز تحمیل هزینه های غیرضروری به سازمانهای بیمه شده است؛ مثلا وجود دفترچه های متعدد برای یک نفر باعث سوء استفاده از آنها می شود. یا اینکه ارائه دهندگان می توانند در سایه نبود بانک اطلاعاتی واحد آسانتر تخلف و به سازمانهای بیمه، هزینه هایی تحمیل کنند.
به گفته وی، در مرحله خرید خدمات، درآمدهای جمع آوری شده و انباشت شده به ارائه کنندگان سازمانی یا فردی در قبال ارائه یک مجموعه مشخص یا نامشخص از خدمات سلامت اختصاص می یابد که یکی از مهترین رسالت های بیمه در این بحث، اجرای خرید راهبردی یا خرید فعال است.
رحیمی اضافه کرد: جستجوی دائمی برای خرید بهترین خدمات را باید داشت (چه چیزی؟ چگونه؟ از چه کسی خریداری شود؟ برای چه کسی؟) و در این حوزه هم مشکلات موجب تحمیل هزینه به سازمان بیمه سلامت و راهکارهای پیشنهادی به منظور مدیریت بهتر هزینه ها قید شود.
مدیرکل بیمه سلامت استان ایلام با ذکر مثالی در این زمینه ادامه داد: ارائه دهندگان غیر طرف قرارداد می توانند برای بیمه شده ها خدماتی را تجویز و هزینه هایی را به بیمه تحمیل کنند که این با تعریف خرید راهبردی سازگار نیست.
نظام پرداخت در سطح دو و سه ارائه خدمات کارانه، باعث افزایش هزینه ها نظام سلامت می شود
رحیمی با تعریف نظام پرداخت اظهارکرد: نظام پرداخت یعنی پولی که جمع آوری می شود، چگونه باید پرداخت شود و سازمان هایی که اعتباراتی را برای بخش سلامت، بسیج و تجهیزمی کنند، باید تصمیم بگیرند که قرار است پرداخت به چه سازمان هایی صورت گیرد و اینکه این پول به چه دلیل به آنها پرداخت می شود و چقدر باید پرداخت شود.
وی ادامه داد: این تصمیمات، انگیزه های قدرتمندی ایجاد می کند و بر فعالیت های تمام سازمان ها و افراد در نظام مراقبت سلامت تاثیر می گذارند.
مدیرکل بیمه سلامت توضیح داد: مثلا نظام غالب پرداخت در کشور در سطح دو و سه نظام ارائه خدمات کارانه یا Fee-For-Service و به شدت تشویق کننده ارائه خدمات القایی از سوی ارائه دهنده است. از طرفی در مورد تعداد خدماتی که هر ارائه کننده در ماه مجاز هست ارائه دهد هیچ گونه سقف یا محدودیتی وجود ندارد. این امر باعث افزایش هزینه های نظام سلامت می شود. حتی خود روش پرداخت کارانه باعث افزایش هزینه های اداری سازمانهای بیمه و بیمارستان ها می شود، چون باید کارکنان بیشتری به منظور بررسی دقیق تر پرونده های مالی بیماران استخدام کنند.
وی خواستار تعیین سقفی برای تعداد خدماتی شد که پزشکان به ویژه در بخش خدمات تشخیصی و غیراورژانسی ارائه می دهند تا بتوان تا حدودی تاثیر تورمی روش پرداخت کارانه را کنترل کرد.
اهرم سازماندهی نظام سلامت یعنی چینش بازیگران مختلف فعال در سیستم بیمه سلامت
رحیمی درباره سازماندهی نظام سلامت، سومین اهرم پیشنهادی بانک جهانی، گفت: سازماندهی نظام سلامت به ساختار کلی نظام سلامت و چینش بازیگران مختلف فعال در این سیستم اشاره دارد. یعنی با آن می توان به میزان خودمختاری و خودگردانی بیمارستانها اشاره کرد.
وی از دیگر مثالهای سازماندهی نظام سلامت را میزان تمرکز و عدم تمرکز در سیاستگزاری ها، تصمیم¬ گیری ¬ها و اجرای آنها در نظام سلامت، میزان فعالیت بخش خصوصی در نظام سلامت، برون سپاری خدمات، راهبرد 'چه کسی چه کاری انجام بدهد'، پرونده الکترونیک سلامت، نظام جامع خدمات سلامت، مالکیت مراکز سلامت، میزان رقابت میان ارائه کنندگان، جدایی خریدار (سازمانهای بیمه) از فروشنده (وزارت بهداشت)، نوع استخدام کارکنان، سطح بندی، نظام ارجاع، اجرای پزشک خانواده، برشمرد.
مدیرکل بیمه سلامت استان ایلام با بیان اینکه در حال حاضر بیماران آزادانه در نظام سلامت جریان دارند و مستقیما به پزشکان متخصص و فوق تخصص مراجعه می کنند، اظهارکرد: راه اندازی نظام ارجاع و پزشک خانواده به طور کامل و اصولی و استفاده از نظام پرداخت سرانه برای آنها (روش پرداخت) می تواند با جلوگیری و کاهش ارجاع های مستقیم و غیر ضروری به سطح دو و سه نظام ارائه خدمات تاثیر کاهنده ای بر هزینه های نظام سلامت داشته باشد.
رحیمی، اهرم وضع مقررات را استفاده از قوه قهریه و اجبار جهت اعمال محدودیت هایی بر سازمان و افراد برای رفع مشکلات موجود و اصلاح رفتار آنها دانست و درباره آخرین اهرم یعنی رفتار، گفت: عملکرد نظام سلامت و وضعیت سلامت، به طرق مختلفی تحت تاثیر رفتار افراد قرار می گیرند. هزینه های سازمان بیمه سلامت هم بی تاثیر از نحوه رفتار مراجعه کننده ها و ارائه دهندگان نیست.
وی با بیان اینکه رفتار به دو دسته رفتار مصرف کنندگان و ارائه دهندگان تقسیم می شود، ادامه داد: رفتار مصرف کنندگان، زمان و مکان و رفتار جستجوی درمان مردم و حتی رفتارهای سبک زندگی مردم مانند الگوهای مصرف غذا، سیگار کشیدن، ورزش، روابط جنسی و غیره که می تواند هزینه زا باشد، را در برمی گیرد؛ مثلا اینکه، مردم سیستم ارجاع را چندان قبول ندارند، یا اینکه داروهای دوره های دارویی را کامل مصرف نمی کنند (مقاومت دارویی)، یا برای هر بیماری به پزشک متخصص مراجعه می کنند.
وی رفتار ارائه دهندگان را رفتارهایی مثل تبعیت از گایدلاینهای بالینی، تعداد داروهایی که در هر نسخه می نویسند، تمایل به داروهایی داخلی یا خارجی، ارجاع به خود، تقاضای القایی، میزان توجه به مراقبتهای پیشگیرانه، ارجاع بیماران به سایر ارائه کنندگان برشمرد.
این مقام مسئول بیمه سلامت، پنج اهرم تامین مالی، روش های پرداخت، سازماندهی نظام سلامت، وضع مقررات و رفتار را در بازیگران اصلی سلامت یعنی مردم و بیماران، ارائه دهندگان، سازمان های بیمه گر و سیاستگزاران ضرب کرده و به نوعی همه موارد را به هم مرتبط می داند.ایرنا
نظرات بینندگان
آخرین اخبار