داروهای شادی بخش می‌توانند گاهی مرگ‌آور شوند

شفا آنلاین:داروهای ضدافسردگی سروتونینرژیک و آتیپیک به‌عنوان داروهای ضدافسردگی جدیدتر یا نسل دوم شناخته می‌شوند. در حالی که ضدافسردگی‌های حلقوی و مهارکننده های مونوآمین اکسیداز به عنوان ضدافسردگی‌های نسل اول معروف هستند.

به گزارش شفا آنلاین:به نقل از سپید این داروها رایج‌ترین داروهای مورد استفاده در درمان افسردگی ماژور، اختلال وسواسی- جبری، اختلالات پانیک و اختلالات تغذیه‌ای (پرخوری عصبی و بی‌اشتهایی عصبی) هستند.
این داروها در موارد مصرف بیش از حد (overdose) سمیت با شدت کمی ایجاد می‌کنند و مرگ و میر ناشی از آنها نسبت به داروهای نسل اول بسیار کمتر است. یکی از مشکلات استفاده از این داروها در افراد کمتر از 24 سال است که باعث افزایش تفکر و اقدام به خودکشی می‌شود.

فارماکولوژی
این داروها فعالیت سروتونینرژیک دارند و بخصوص در صورت مصرف با سایر داروهای سروتونینرژیک خطر بالقوه ایجاد سندرم سروتونین دارند. اکثر این داروها کانال‌های یونی سدیم، پتاسیم و کلسیم را بطور قابل‌ملاحظه‌ای مهار نمی‌کنند، لذا جهت ایجاد سمیت قلبی خطر کمی دارند.
به همین دلیل ایمنی بیشتری نسبت به ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای در موارد مصرف بیش از حد دارند.
این داروها فعالیت مونوآمین اکسیداز را مهار نمی‌کنند و باعث ایجاد واکنش‌های شبه‌تیرامین نمی‌شوند. برخلاف مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز، در موارد هیپوتانسیون ناشی از این داروها می‌توان از سمپاتومیمتیک‌های با اثر غیرمستقیم (مثل دوپامین) استفاده کرد.
این داروها میل ترکیبی بسیار اندک و قابل اغماضی با رسپتورهای استیل‌کولین، دوپامین، گاما آمینوبوتیریک اسید، گلوتامات و بتاآدرنرژیک دارند. مکانیسم اثر اصلی آنها مهار بازجذب مجدد نوروترانسمیتر یا تداخل با لوپ‌های فیدبک منفی است.
این داروها عمدتا توسط آنزیم‌های کبدی متابولیزه می‌شوند، لذا اختلال عملکرد کبدی یا مصرف همزمان دو دارو که از طریق یک مسیر مشترک متابولیزه می‌شوند باعث افزایش سطح سرمی این داروها و احتمال مسمومیت می‌شود.
این داروها با تست‌های آزمایشگاهی معمولی غربالگری دارو در ادرار و سرم یافت نمی‌شوند. آزمایشگاه‌های تخصصی می‌توانند سطح سرمی داروی اصلی و متابولیت آن را بسنجند اما این اطلاعات فقط برای تایید تشخیص مفید هستند و تاثیری بر درمان بیمار ندارند. معمولا بعد از مرگ توزیع مجدد دارو در بدن صورت می‌گیرد که می‌تواند تحقیقات پزشکی قانونی را تحت تاثیر قرار دهد.
مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs)
این داروها از نظر ساختمان شیمیایی گروه هتروژنی هستند که تمایل انتخابی برای مهار بازجذب پره‌سیناپتیک سروتونین بدون اثر قابل‌ملاحظه بر بازجذب نوراپی‌نفرین یا دوپامین دارند.
SSRIsشایع‌ترین داروهای مورد استفاده برای درمان افسردگی در سراسر دنیا بوده و شایع‌ترین موارد مصرف بیش از حد داروهای ضدافسردگی را نیز تشکیل می‌دهند، اما به دلیل اندکس درمانی بالای این داروها ایجاد مرگ ناشی از مصرف آنها بسیار ناشایع است.
این داروها پروفایل فارماکوکینتیک مشابهی دارند که شامل جذب خوراکی سریع و کامل (اوج سطح پلاسمایی طی 8-4 ساعت بعد از مصرف خوراکی، به جز سیتالوپرام و اس‌سیتالوپرام که 4-2 ساعت است)، متابولیسم کبدی گذر اول قابل‌ملاحظه و درجه بالایی از اتصال به پروتئین (به جز سیتالوپرام و اس‌سیتالوپرام) و حجم توزیع زیاد است.
فلوکستین به دلیل داشتن متابولیت فعال (نورفلوکستین) که قدرتی برابر با داروی اصلی دارد، منحصر به فرد است. نیمه عمر نورفلوکستین 14-7 روز است لذا اثرات بالینی فلوکستین تا 5 هفته بعد از مصرف آخرین دوز دارو باقی می‌مانند.
مهم‌ترین عارضه ناشی از SSRIs سندرم سروتونین است.
یکی از عوارض جانبی این داروها در دوزهای درمانی هیپوناترمی ثانویه به ترشح نامتناسب ADH است. اختلال عملکرد جنسی (مثل عدم ایجاد ارگاسم) نسبتا شایع است و با قطع مصرف دارو برطرف می‌شود. پریاپیسم نیز گزارش شده اما بسیار نادر است.
سندرم قطع مصرف دارو شامل علایم غیراختصاصی نورولوژیک، روانپزشکی و گوارشی در اثر قطع مصرف ناگهانی دارو رخ می‌دهد. این علایم در اثر قطع مصرف فلوکستین رخ نمی‌دهند (به دلیل متابولیت فعال طولانی‌اثر آن). پاروکستین بیش از بقیه باعث افزایش وزن و اختلال عملکرد جنسی می‌شود.
سایر عوارض جانبی نورولوژیک شامل سردرد، خواب‌آلودگی، بی‌خوابی، گیجی، ضعف یا خستگی، ترمور و عصبی شدن است. تشنج ناشایع است اما در همراهی با همه این داروها گزارش شده و بیشترین میزان بروز آن در همراهی با سیتالوپرام است.
سروتونین اثرات متنوعی بر سیستم دوپامینرژیک دارد. در بسیاری از موارد علایم اکستراپیرامیدال مثل واکنش‌های دیس‌تونیک، آکاتژیا، دیس‌کینزی، هیپوکینزی و علایم پارکینسونی گزارش شده‌اند.
لذا باید این داروها را با احتیاط در همراهی با داروهای ضدسایکوز مصرف کرد، زیرا می‌توانند باعث فعالیت شدید آنتی‌دوپامینرژیک شوند.
بیماران مصرف کننده SSRIs اغلب از شکایات گوارشی مثل تهوع، اسهال، یبوست، استفراغ و بی‌اشتهایی شاکی هستند. سایر عوارض جانبی کمتر شایع شامل خشکی دهان، افزایش تعریق و تاری‌دید هستند.
تظاهرات بالینی
شایع‌ترین داروی مورد مصرف بیش از حد فلوکستین است. اکثر بزرگسالان و کودکان بدون علامت هستند. شایع‌ترین علایم بالینی در افراد علامت‌دار شامل تهوع، استفراغ، خواب‌آلودگی، ترمور و تاکیکاردی سینوسی هستند. علایم با شیوع کمتر شامل میدریاز، تشنج، اسهال، آژیتاسیون، توهم، هیپرتانسیون و هیپوتانسیون خواهد بود.
برادی‌کاردی سینوسی اغلب در همراهی با مصرف بیش از حد فلووکسامین رخ می‌دهد. طولانی شدن کمپلکس QRS و فاصله QTc به دلیل مصرف بیش از حد سیتالوپرام و اس‌سیتالوپرام رخ می‌دهد. سایر SSRIs بندرت باعث ایجاد این اختلالات ECG می‌شوند.
در اکثر موارد اختلالات ECG به تدریج طی 24 ساعت بهبود می‌یابند. تاکی‌کاردی، هیپوتانسیون خفیف و لتارژی در صورت مصرف همزمان با اتانول بطور شایع‌تری دیده می‌شوند. مصرف چند دارو با هم می‌تواند باعث انواع متنوعی از علایم اضافی شود. حدود 10 درصد موارد سندرم سروتونین در اثر مصرف بیش از حد دارو رخ می‌دهند.
درمان
در بیمارانی که بطور عمدی مقادیر زیادی دارو مصرف کرده‌اند یک راه وریدی محیطی تعبیه کنید، مانیتورینگ ریتم قلبی را شروع و یک ECG اخذ کنید. مصرف بیش از حد SSRIs به تنهایی سمیت کمی ایجاد می‌کند و فقط در موارد ناشایعی عوارض تهدیدکننده حیات مثل تشنج ژنرالیزه و سندرم سروتونین رخ می‌دهند. به دلیل اندکس درمانی بالا و عدم احتمال مسمومیت شدید در افرادی که طی یک ساعت از مصرف دارو مراجعه کرده‌اند، تجویز تک‌دوز ذغال فعال منطقی است. لاواژ معده، شربت ایپکاک، دوزهای متعدد ذغال فعال و شستشوی کامل روده توصیه نمی‌شوند.
درمان ضدتشنج اولیه استفاده از بنزودیازپین‌هاست. در صورت تداوم تشنج می‌توان از فنوباربیتال استفاده کرد. به جز سیتالوپرام و تا حدی اس‌سیتالوپرام، سایر داروهای SSRIs به ندرت روی پهنای QRS و فاصله QTc اثر قابل ملاحظه‌ای دارند.
ذغال فعال باعث کاهش طولانی شدن فاصله Qtc بعد از مصرف بیش از حد سیتالوپرام می‌شود. سندرم سروتونین با آغاز تاخیری و واکنش‌های اکستراپیرامیدال مواردی هستند که بخصوص با ترکیبات آهسته‌رهش ممکن است رخ دهند.
بیماران باید به مدت 6 ساعت تحت‌نظر باشند. طی این دوره زمانی معمولا درمان حمایتی کفایت می‌کند. برای همه بیمارانی که تاکی‌کاردیک باقی می‌مانند، تغییر سطح هوشیاری دارند، سیتالوپرام یا اس‌سیتالوپرام مصرف کرده‌اند، اختلالات هدایت قلبی یا علایم سندرم سروتونین دارند، بستری در بیمارستان و مانیتورینگ مداوم ریتم قلبی توصیه می‌شود.
اقدامات درمانی در موارد مصرف بیش از حد داروهای SSRIs در جدول زیر خلاصه شده است.
محسن بنائی
متخصص طب اورژانس
استادیار دانشگاه علوم پزشکی تهران