یکسان‌سازی خدمات بیمه‌ها چه زمانی عملی می‌شود؟

به گزارش شفا آنلاین به نقل از سپید ، موضوعی که مصوبه شورای عالی بیمه بود و شیوه مورد توجه بسیاری از مسئولان برای برون رفت از مشکلات فعلی نظام سلامت عنوان می‌شود.

       آنطورکه گفته می‌شد با اجرای این مصوبه، تمام بیمه‌شدگان بیمه‌های پایه می‌توانند با هر دفترچه درمانی جهت دریافت خدمت به مراکز درمانی مراجعه کنند که در این صورت یک خدمت واحد با کیفیت و سطح پوشش یکسان دریافت خواهند کرد. در شرایطی که سازمان‌های بیمه‌گر خدمات متفاوتی را ارائه می‌دهند تحقق این موضوع امیدی برای عدالت در دسترسی به خدمات درمانی بود که همه از یک نوع خدمت برخوردار شوند.


        حال که حدود 9 ماه از صحبت‌های وزیر رفاه می‌گذرد وزارت بهداشت خواهان آن است که این موضوع هر چه زودتر توسط وزارت رفاه ابلاغ شود و معتقد است که این موضوع اختلافات موجود بین بیمه‌ها و بیمارستان‌ها را کاهش می‌دهد.

        در واقع تاکید مسئولان وزارت بهداشت به علت متفاوت بودن نوع رسیدگی بیمه‌ها به اسناد مالی بیمارستان‌ها و سطح و عمق پوشش خدمات است که این موضوع اختلافاتی را به همراه داشته است. البته این صحبت‌ها در حالی مطرح می‌شود که آقاجانی، معاون درمان وزارت بهداشت تاکید کرده است که یکسان‌سازی خدمات بیمه‌ها با تجمیع بیمه‌ها دو موضوع کاملا متفاوت هستند که هیچ کدام نمی‌تواند جای دیگری را بگیرد. این در حالی است که طی ماه‌های اخیر وحدت رویه، موضوعی بوده که از نظر بیمه‌ها به‌عنوان بهترین گزینه به جای تجمیع بیمه‌ها مطرح می‌شود.

یکسان نبودن بسته خدمات از موانع تجمیع منابع بیمه‌ها
       حسین جودکی، پژوهشگر مدیریت سلامت و کارشناس گروه اقتصاد و درمان سازمان تامین اجتماعی معتقد است که اجرای این مصوبه تا حدود زیادی از اختلافات موجود می‌کاهد. وی در خصوص لزوم توجه به اجرایی شدن یکسان‌سازی خدمات بیمه‌هاتوضیح داد: «یکی از موانعی که در راه تجمیع منابع بیمه‌ها وجود دارد یکسان نبودن بسته خدمات ارایه شده (BenefiPackage) است. سازمان‌های بیمه‌گر موجود در دو بعد پوشش خدمتی و پوشش قیمتی متفاوت هستند. یعنی خدمات متفاوتی را پوشش می دهند و به لحاظ درصدی از قیمت خدمات که بیمه شدگان باید پرداخت کنند متفاوت هستند.

مثلا سازمان تامین اجتماعی حق بیمه بیشتری دریافت و در قبال آن خدمات بیشتری ارائه می‌دهد. این سازمان بخشی از هزینه وسایل کمکی پزشکی (اروتز و پروتز) را به بیمه شدگان بازپرداخت می‌کند یا در مراکز ملکی خود بیمه‌شدگان را رایگان درمان می‌کند که سازمان بیمه سلامت دارای این مزایا نیست. »

        وی ادامه می‌دهد: « یکسان‌سازی رویه بیمه‌ها در ادامه استراتژی است که در واقع به جای تجمیع ساختاری و فیزیکی بیمه‌ها، تجمیع سیاستگذاری را تجویز می‌کند. یعنی اگر سیاستگذاری‌ها، دریافت منابع و تعریف بسته مزایا یکسان شود، دیگر بحثی باقی نمی‌ماند، حال چه یک سازمان یا چند سازمان خدمات را ارائه دهند، عملا تجمیع اتفاق افتاده است. تجربه جهانی هم نشان می‌دهد که ما به جای اینکه اصرار کنیم تا ساختارهای متفاوت را به زور یکی کنیم بهتر است تجمیع را در سیاستگذاری انجام دهیم.»

تناقض در دریافت خدمات
        جودکی با تاکید بر اینکه نبود خدمات یکسان در نگاه کلان باعث می‌شود که ما با شهروندان‌ به شیوه‌های متفاوت برخورد ‌کنیم، می‌گوید: «در نظام‌های سلامت که تامین مالی از طریق مالیات صورت می‌گیرد، از جمله انگلستان مردم مالیات پرداخت می‌کنند و همه افراد خدمات بهداشتی و درمانی را به صورت یکپارچه و یکسان دریافت می‌کنند، یعنی ملاک برخورداری مردم شهروند بودنشان است و مراقبت‌های بهداشتی درمانی به عنوان یک حق برای عموم مردم تلقی می‌شود. ولی در سیستم ما افرادی که حق بیمه بیشتری پرداخت می‌کنند، خدمات بیشتری دریافت می‌کنند، افرادی که حق بیمه کمتری پرداخت می کنند خدمات کمتری دریافت می‌کنند و عده‌ای هم اصلا خدماتی دریافت نمی‌کنند. البته گروه سوم در فاز اول طرح تحول سلامت، علیرغم انتقاداتی که وجود دارد بالاخره با کمک دولت تحت پوشش بیمه قرار گرفتند.»

        وی در پاسخ به این سوال که در صورت یکسان‌سازی خدمات بیمه‌های پایه همه افراد باید حق بیمه مشابهی پرداخت کنند، توضیح داد: «حق بیمه مشابه نه به این معنا که دقیقا یک حق بیمه را پرداخت کنند که این خود ناعادلانه است. معمولا حق بیمه باید براساس سطوح درآمدی دریافت شود. یعنی همه براساس درآمدشان پرداخت و براساس نیازشان استفاده کنند.»

دلایل اختلاف بیمه‌ها و بیمارستان‌ها در رسیدگی به اسناد
        همچنین از دیگر موضوعاتی که در بحث وحدت رویه مطرح شده، یکسان شدن رسیدگی به اسناد مالی بیمارستان‌ها توسط سازمان‌های بیمه‌گر است به طوری که این موضوع باعث شده تا میان بیمه‌ها و بیمارستان‌ها اختلافات بسیاری ایجاد شود. جودکی در این زمینه معتقد است: «اینکه نحوه رسیدگی به اسناد یکسان شود، اقدام مناسبی است.

 در سال‌های قبل نحوه برخورد سازمان‌های بیمه‌گر متفاوت بود و هر کدام مقررات مربوط به خود را داشتند. در سال‌های اخیر با تشکیل شورای هماهنگی سازمان‌های بیمه‌گر در سطح استان‌ها و سیاست‌های شورای عالی بیمه در این مسیر گام‌هایی برداشته شد ولی باز هم اختلافاتی در رسیدگی به اسناد بیمارستان‌ها وجود دارد.

        یکسان شدن رسیدگی به اسناد، شاید کمک چندانی به وزارت بهداشت نکند چون وزارت‌بهداشت در برخی موارد مدعی است که این کسور اصلا نباید اعمال شود در حالی که وظیفه ذاتی سازمان بیمه‌گر، به عنوان خریدار خدمت این است که آن چیزی را که خریداری می‌کند، بررسی و در صورت صحت پرداخت کند. بخشی از این کسور به علت خطای بیمارستان ها در ثبت و مستندسازی پرونده هاست مثلا داروی هزار تومانی به اشتباه ده هزار تومان ثبت می‌شود.»

        وی تصریح کرد:«بخشی از کسور به علت سوءاستفاده است مثلا کدهای اعمال جراحی و بیهوشی بیشتر از اندازه ثبت می‌شود که در ادبیات موضوع به آن upcodding می‌گویند و در نهایت بخشی از کسور به علت تقلب است مثلا خدمتی ارائه نشده اما برای سازمان بیمه‌گر صورتحساب می‌شود. سازمان بیمه‌گر باید همه این مسائل را بررسی کند. در این زمینه مشکل بیشتر به بیمارستان‌ها مربوط می‌شود. در واقع بیمارستان‌ها از خطاها پیشگیری نمی‌کنند و یا سوءاستفاده را کنترل نمی‌کنند.»

چهار دلیل اصلی مشکل وزارت بهداشت با ممیزی بیمه‌ها
        کارشناس گروه اقتصاد و درمان سازمان تامین اجتماعی ادامه می‌دهد: «به نظرم مشکل وزارت بهداشت با ممیزی بیمه‌ها در چهار مورد است: اول «کسور شکلی» یعنی کسوری که به شکل صورتحساب برمی‌گردد. مثلا خدمت، ارایه شده اما پرونده ممهور به مهر پزشک نیست و بیمه‌گر مبلغ پرونده را مشمول کسور می‌کند. در این موارد بیمه‌گر می‌تواند به بیمارستان فرصت دهد تا پرونده را اصلاح کند. البته این کار باعث دوباره‌کاری در سازمان بیمه‌گر می‌شود.

دوم کسور ناشی از یکسان نبودن رویه رسیدگی بیمه‌هاست مثلا یک بیمه‌گر پرداخت خدمتی را قبول می‌کند و دیگری متقبل نمی‌شود. سوم «کسور محتوایی» است مثلا بیمارستان صورتحساب سزارین ارسال کرده و بیمه‌گر قبول نمی‌کند که سزارین مورد نیاز بیمار بوده است و از پرداخت سر باز می‌زند.

در این گونه موارد عموما پرداخت هزینه به مردم منتقل می‌شود. چهارم کسوری است که از ناهماهنگی طرفین ایجاد می‌شود، مثلا بیمارستان از وسایلی استفاده می‌کند که قیمت آن بیشتر از چیزی است که بیمه‌گر تعهد کرده است.»

        جودکی تاکید می‌کند: «این اختلاف‌ها همواره بین ارایه‌دهندگان خدمات (بخش خصوصی و مراکز دولتی) و خریداران خدمات (سازمان‌های بیمه‌گر) وجود داشته و هر دو طرف در مواردی ذیحق هستند. ما نیاز به سازوکاری برای رفع اختلاف طرفین داریم تا زیان اختلاف آنها همانطور که در سال‌های گذشته دیده‌ایم به مردم منتقل نشود. در واقع علاوه بر وحدت رویه بین سازمان‌های بیمه‌گر، به هماهنگی بین ارایه‌دهنده و خریدار هم نیازمندیم که اگر این رخ ندهد مساله کسور بیمه‌ای حل نشده باقی خواهد ماند.»
 
  این پژوهشگر مدیریت سلامت بار دیگر تاکید می‌کند: «وحدت‌رویه قدم مهمی محسوب می‌شود. وحدت رویه گامی است که می‌تواند زمینه را آماده کند که شاید در آینده کل جمعیت کشور تحت پوشش بیمه قرار گیرند و با همه به صورت یکسان برخورد شود.

 اگر این اقدام صورت گیرد ما می‌توانیم مزایای بیمه‌ای و از طرفی ورودی صندوق‌ها که حق بیمه است را یکسان کنیم. این قدم ابتدایی و مهمی است که همه ایرانیان را یکسان ببینیم و مراقبت‌های بهداشتی و درمانی را حق همه مردم بدانیم. اما با توجه به اینکه هم اکنون سازمان‌های بیمه‌گر به لحاظ مالی اوضاع خوبی ندارند شاید دسترسی به این اهداف در کوتاه مدت آسان نباشد.»