زیرمیزی فاجعه‌بار در نظام سلامت

  شفاآنلاین»سلامت» در این نوشتار ابداً قصد ندارم خدمات بخشی از کارکنان، پزشکان و پرستاران نظام پزشکی را که از جان مایه می‌گذارند تا مرهمی بر درد‌های بیماران مضطرب و دردمند باشند، نادیده بگیرم یا خدای ناکرده از دردی حرف بزنم که حدیث نفس است و عمومیت ندارد. من خود با پزشکان و پرستار‌هایی سر و کار دارم که تا مدت‌ها پس از جراحی و دوره درمان همچنان دغدغه سلامتی بیماران‌شان را دارند و با پیگیری بی‌بدیلی حال آنها را می‌پرسند، اما ماجرای پاس دادن بیماران بین مطب پزشکان، آزمایشگاه‌ها و داروخانه‌ها متأسفانه از حالت استثنا خارج و در برخی موارد به قاعده تبدیل شده است که اگر نظام پزشکی فکر عاجلی برای آن نکند، تمام این پیکره را آلوده و پزشکان، پرستاران و کارکنان صدیق را همراه با بیماران، در چرخ‌دنده‌های خود له خواهد کرد. 
 
به گزارش شفاآنلاین تجربه شخصی من نشان داد پزشکان و سایر کادر‌های پزشکی متأسفانه برای هم کار جور می‌کنند. اصرار پزشکان برای مراجعه به آزمایشگاه‌ها، سونوگرافی‌ها و داروخانه‌های خاص- که اگر نروید نتیجه را قبول ندارند و هزاران عیب و ایرادی که از آنها سردر نمی‌آورید، از آستین‌شان بیرون می‌آورند، نشان می‌دهد این نوع ارجاعات در واقع نوعی رانت است، یعنی خدمات رسمی پزشکی روی کاغذ برای همه وجود دارد، اما در عمل مثل یک حلقه بسته کار می‌کند. پزشک نسخه می‌نویسد، اما می‌گوید حتماً باید به این آزمایشگاه یا سونوگرافی بروید. اگر اهل پیگیری و جست‌و‌جو باشید، با کمی کنجکاوی متوجه می‌شوید که آنجا متعلق به یکی از بستگان یا دوستان هم‌دوره یا همکاران او است و به شکلی برسر تبادل بیمار و سود حاصل از آن توافق کرده‌اند. داروخانه‌هایی هم که همیشه «اتفاقاً» دارو‌های کمیاب را دارند، در همین چرخه قرار می‌گیرند. سونوگرافی یا آزمایشگاه مربوط هم همیشه نتیجه را با کلمات جادویی همان پزشک تطبیق می‌دهد. 
در نگاه اول همه چیز قانونی و منظم به نظر می‌رسد. پزشک پس از معاینه، نسخه آزمایش، تصویربرداری یا داروی مورد نیاز را برای بیمار تجویز و بیمار طبق روال معمول به مراکز مربوط مراجعه می‌کند، اما این مسیر از همان قدم اول تحت کنترل و هدایت قرار دارد. پدیده «ارجاعات رانتی» در نظام درمانی و پزشکی به این معناست که آزمایشگاه، مرکز سونوگرافی، رادیولوژی یا حتی داروخانه «خاصی» به‌جای اینکه صرفاً به عنوان پیشنهاد به بیمار ارائه شود، به نوعی اجبار تبدیل می‌شود. 
این «ارجاع اجباری» معمولاً نتیجه روابط کاری، منافع مشترک یا «توافقات پشت پرده» میان پزشک و مسئولان این مراکز است. پزشک در ازای ارجاع بیماران به این مراکز، سودی مالی، تخفیف در خدمات شخصی یا منافع دیگری را دریافت می‌کند. در این چرخه بیمار حکم عابربانک را پیدا می‌کند و از حق انتخاب آزادانه محروم می‌شود و دیگر نمی‌تواند مراکز درمانی را بر اساس معیارهایی، چون کیفیت، قیمت، دسترسی و امکانات شخصی خود انتخاب کند. او در حلقه بسته‌ای زندانی می‌شود که تنها یک ورودی و خروجی مشخص دارد؛ مسیری که از سوی منافع افراد ذی‌نفع تعیین شده است. در این میان البته آنچه به جایی نرسد، فریاد بیمار است که در اوج اضطرار، درد و اضطراب غالباً ناچار می‌شود به این ظلم آشکار تن بدهد. رنج بیماری یک طرف، تحمل چنین مصائبی خود صبر ایوب می‌خواهد و طاقت‌فرساست. 
این ارجاعات رانتی پیامد‌های متعددی دارند: 
افزایش هزینه: مراکز ارجاعی به دلیل فقدان رقابت، معمولاً برای خدمات خود تعرفه‌های بالاتری می‌گیرند. بیمار ناچار است این هزینه اضافی را بپردازد، در حالی که اگر از خود اختیاری داشت، می‌توانست با مراجعه به مرکزی دیگر، هزینه‌های درمانی خود را تا حد قابل توجهی کاهش دهد. 
کاهش کیفیت: در غیاب رقابت، انگیزه‌ای برای بهبود کیفیت خدمات و سرمایه‌گذاری در تجهیزات پیشرفته‌تر وجود ندارد. این مسئله می‌تواند به کاهش دقت در تشخیص‌ها و ارائه خدمات کافی منجر شود. 
نارضایتی بیمار: احساس اجبار و سلب اختیار، همراه با هزینه‌های بالا و گاهی کیفیت پایین‌تر، نارضایتی عمیقی را بین بیماران ایجاد می‌کند. این تجربه تلخ، اعتماد عمومی به نظام سلامت را خدشه‌دار می‌سازد. 
محدودیت دسترسی: در برخی موارد، مراکز ارجاعی به دلیل شلوغی یا محدودیت در ظرفیت نمی‌توانند به‌سرعت به بیماران خدمات ارائه دهند. این امر به تأخیر در شروع درمان و تشدید مشکلات بیماری منجر می‌شود. 
این «ارجاعات رانتی» گام آخر مسیر درمان نیستند، بلکه گام نخستین هستند که بیمار را در فرایند پیچیده‌تری به نام «زیرمیزی» گرفتار می‌کنند. 
بیمار پس از گذراندن تمام این مراحل به ظاهر قانونی و اطاعت از ارجاعات اجباری، خود را آماده ورود به مرحله حساس جراحی می‌کند. در پی ماه‌ها انتظار، تحمل درد، صرف هزینه‌های فراوان و امید به بهبودی، بیمار در آسیب‌پذیرترین وضعیت روحی و جسمی قرار دارد. دقیقاً در این نقطه حیاتی است که اهرم فشار نهایی یعنی «باج‌گیری شب عمل» به کار گرفته می‌شود. خانم منشی پزشک که ظاهراً در این قضیه گناهی ندارد و از «همه چیز» بی‌خبر است، درست شب قبل از جراحی به بیمار زنگ می‌زند و با صدای کم و بیش طلبکارانه‌ای می‌گوید: «لطفاً! این مبلغ را- که اتفاقاً مبلغ گزافی هم هست- به این شماره حساب واریز کنید، وگرنه فردا صبح برای جراحی نیایید!» این تجربه برای شخص خود من همراه با بهت و شوک بود و حقیقتاً تصمیم گرفتم با قبول تمام خطرات، از خیر جراحی بگذرم، اما اصرار اطرافیان مانع شد. آن وقت شب تهیه آن همه پول ابداً کار ساده‌ای نبود و صد چندان بر اضطراب جراحی افزود. بالاخره با هر مکافاتی که بود، با قرض گرفتن از کسانی که در شرایط عادی امکان نداشت به آنها رو بیندازم، پول تهیه و واریز شد. نکته دردناک این بود که شماره حساب ربطی به جراح مربوط نداشت و در صورتی که درد بیماری امکان آن را به من می‌داد که به جایی- نمی‌دانم کجا- شکایت کنم، سندی برای اثبات موضوع نداشتم. فردا که با دلی پر از خشم و نفرت برای جراحی مراجعه کردم، صف طویلی از بیماران را دیدم که آنها هم ناچار شده بودند چنین پولی را واریز کنند و تازه من باید خدایم را شکر می‌کردم که با من نیم‌بها حساب کرده بودند! 
بدیهی است که این باج‌گیری صریح و ظالمانه، ربطی به هزینه‌های مصوب و رسمی بیمارستان یا جراحی ندارد و در واقع نوعی «حق‌الزحمه اضافی» یا هزینه «رضایت‌نامه غیررسمی» است. این تاکتیک شنیع‌ترین شکل سوءاستفاده از موقعیت بیمار است، زیرا بیمار در این مرحله هیچ چاره‌ای جز تسلیم شدن به این باج‌گیری ندارد. در فرصت کوتاه باقی‌مانده- مخصوصاً جراحی‌های اضطراری- فرصتی برای عقبگرد و پیمودن راهی دیگر باقی نمی‌ماند. انتظار طولانی برای یافتن پزشکی جدید و طی کردن مراحل قبلی، ممکن است سلامت بیمار را به شکلی جدی به خطر بیندازد. در عین حال معلوم نیست ماجرا به نتیجه مشابهی منجر نشود. 
این عمل، آخرین رشته امید بیمار را قطع می‌کند و او را در معرض ناامیدی، خشم و احساس بی‌عدالتی عمیقی قرار می‌دهد. ترس از دست دادن فرصت درمان، به‌ویژه در موارد اضطراری یا بیماری‌های وخیم و صعب‌العلاج، فشار روانی مضاعفی را بر بیمار تحمیل می‌کند. 
این فرایند به شکلی واضح رابطه قدرت نامتقارن بین ارائه‌دهنده خدمات درمانی و گیرنده آن را نشان می‌دهد. بیمار در این چرخه نه یک مشتری که یک قربانی محسوب می‌شود که از موقعیت آسیب‌پذیرش به ظالمانه‌ترین وجه سوءاستفاده شده است. 
این «باج‌گیری شب عمل» تنها یک تراکنش مالی نیست، بلکه ضربه‌ای عمیق به کرامت انسانی و اخلاق حرفه‌ای است که با وعده سلامتی گره خورده است و معمولاً هم به دلیل تعجیل در درمان و نوعی کار سری‌دوزی، نتیجه درستی هم نمی‌دهد و بیمار در یک دور باطل بی‌سرانجام می‌افتد تا روزی که بخت یاری‌اش کند و یکی از آن پزشکان باوجدان دلسوز به دادش برسد یا اگر این شانس را نداشته باشد، راهی دیار باقی شود. 
مهندسی حساب‌های واسطه: پنهان کردن ردپای فساد 
یکی از ویژگی‌های سازمان‌یافته این شبکه‌های فساد، دقت در پنهان کردن ردپای مالی است. شماره حسابی که برای واریز مبالغ «زیرمیزی» ارائه می‌شود، متعلق به پزشک یا دستیار او یا حتی حساب رسمی بیمارستان مرتبط با او نیست. در عوض از «واسطه‌هایی» استفاده می‌شود که در این پنهانکاری نقش اصلی را ایفا می‌کنند. این واسطه‌ها می‌توانند کارکنان اداری، حسابدار‌ها یا حتی افراد خارج از مجموعه کادر پزشکی باشند که در ازای درصدی از مبلغ «زیرمیزی» حساب‌های بانکی خود را در اختیار این شبکه‌ها قرار می‌دهند. این ساختار بانکی و حقوقی با دقت طراحی شده است تا منشأ پول پنهان بماند. با واریز پول به حساب‌های واسطه، ردیابی آن برای نهاد‌های نظارتی و حقوقی عملاً غیرممکن می‌شود، حتی اگر نهایتاً بیماری شکایتی هم بکند و تحقیقاتی هم صورت بگیرد، چون پول به حساب فردی واریز شده است که ارتباط مستقیمی با فرایند درمانی ندارد، عملاً دست مجریان قانون از انجام وظیفه قانونی خود که نظارت بر این باج‌خواهی‌ها و مجازات‌افراد خاطی است، کوتاه می‌ماند. 
استفاده از واسطه‌ها حلقه افراد درگیر در این فساد را گسترده‌تر و یافتن سرشاخه اصلی را دشوارتر می‌کند و هر واسطه‌ای لایه‌ای اضافی از پیچیدگی و پنهانکاری را بر این حلقه می‌افزاید. 
این «مهندسی حساب‌های واسطه» نشان‌دهنده تخصص و سازماندهی این گروه‌ها برای فرار از قانون و نظام‌مند کردن فساد است که مبارزه با این پدیده را از نظر فنی و قانونی بسیار دشوار و تنش‌زا می‌سازد. 
 «پیامد‌های انسانی و درمانی» زخمی بر روح و جان 
این چرخه معیوب پیامد‌های مخرب و چندوجهی بر زندگی، روح و جسم بیماران دارد که بسیار فراتر از ضرر مالی است. بیمار در چنین شرایطی دچار احساس درماندگی، خشم، تحقیر و ناامیدی عمیق می‌شود. او نه تنها باید با بیماری خود مبارزه کند، بلکه باید برای بقا و درمان خود با نظامی فاسد و ظالم هم درگیر شود. این فشار روانی دائمی، خود می‌تواند به تشدید بیماری یا ایجاد مشکلات جدید منجر شود. تجربه «زیرمیزی»، «ارجاع رانتی» و «باج‌گیری شب عمل» اعتماد بیمار به پزشکان، بیمارستان‌ها و کل نظام سلامت را کاملاً از بین می‌برد. این بی‌اعتمادی پیامد‌های اجتماعی گسترده‌ای دارد. 
نکته تکان‌دهنده و متناقض این است که بسیاری از عاملان این چرخه فساد در ظاهر افرادی بسیار متشخص و پایبند به اصول اخلاقی به نظر می‌رسند. این شکاف عمیق بین ظاهر و باطن تنها در این حوزه وجود ندارد، بلکه فضا‌های مختلف اجتماعی را به‌شدت آلوده کرده و بحرانی هویتی و اخلاقی را در جامعه به وجود آورده است. برخی از این افراد ظاهر پرهیزگارانه‌ای هم دارند، اما قادرند دست به چنین سوءاستفاده‌های فاحشی هم بزنند. این پدیده، «ریاکاری» را به یک ابزار قدرتمند در حفظ ظاهر و تداوم فساد تبدیل کرده است. هزینه‌های ناپیدای این فرایند، بسیار سنگین‌تر از مبالغی است که رد و بدل می‌شوند. هزینه این روند را جامعه با روح، روان و سلامت خود می‌پردازد. 
واقعیت این است که فساد پنهان وقتی نهادینه می‌شود، دیگر نیازی به پنهان بودن ندارد. عملی که قبلاً در اتاق‌های دربسته و با جمله «یادت باشه به کسی چیزی نگی» همراه بود، امروز با یک پیامک و تماس کاملاً رسمی انجام می‌شود. ساختار قانونی و بانکی به‌قدری در خدمت این حلقه‌هاست که حتی مسیر جرم هم با لباس قانون تزئین می‌شود. حالا دیگر زرنگی فردی جای خود را به مهندسی سیستم داده است؛ سیستمی که بیمار کاملاً در برابر آن بی‌دفاع است. 
 «واکنش اجتماعی» فرار به سوی اطمینان نسبی 
در مواجهه با این چرخه فساد فراگیر، بخشی از جامعه، به‌خصوص کسانی که تجربه تلخ یا مستقیم این پدیده را در مورد خود یا یکی از عزیزان‌شان داشته‌اند، به رویکرد‌های جایگزین از جمله «خوددرمانی» یا «مشورت با هوش مصنوعی» روی می‌آورند. 
دلیل این گرایش صرفاً مدرن‌گرایی یا دسترسی آسان به فناوری نیست، بلکه ریشه در «بی‌اعتمادی مطلق» به مسیر رسمی و استاندارد تشخیص و درمان دارد. وقتی مسیر‌های قانونی مسدود می‌شوند و باج‌گیری و ارجاعات رانتی از امری مخفی و ضدارزش به امری عادی تبدیل می‌شوند، افراد به دنبال راه‌هایی می‌گردند که بتوانند به وسیله آنها از این موانع عبور کنند. 
هوش مصنوعی به عنوان یک پناهگاه نسبی، در حال حاضر دست‌کم ویژگی‌های منفی چنین سیستمی را ندارد. هوش مصنوعی فعلاً «زیرمیزی» نمی‌گیرد و از منطق برنامه‌نویسی خود تبعیت می‌کند و انگیزه مالی برای ارجاع بیمار به مراکز خاص ندارد. اطلاعات و خدمات تشخیصی اولیه از طریق هوش مصنوعی، معمولاً در دسترس‌تر و ارزان‌تر از مراجعه حضوری به مراکز درمانی است، اما هوش مصنوعی نه می‌تواند نسخه و دارو بدهد، نه قادر است جراحی کند، اما این توانایی را دارد که اگر به او اطلاعات دقیق بدهند، ذهن بیمار را نسبت به بیماری‌اش روشن کند تا به شکلی نسبی از افتادن در دام مراکز مختلف در امان بماند، با این حال تجربه‌های تاریخی به ما آموخته‌اند که اگر پای انسان به مدیریت یک سیستم باز شود، خطر آلودگی و فساد آن سیستم وجود دارد. در مورد هوش مصنوعی هم این نگرانی وجود دارد که اگر این فناوری در آینده از سوی افراد ذی‌نفع یا سازمان‌های فاسد کنترل شود، احتمالاً همان مسیری را طی می‌کند که امروز در سیستم سلامت شاهد آن هستیم. داده‌های مغرضانه، الگوریتم‌های دستکاری‌شده و پنهانکاری در نحوه ارائه اطلاعات همگی می‌توانند هوش مصنوعی را به ابزاری برای تشدید همان فساد تبدیل کنند. این واکنش اجتماعی نشان‌دهنده ناکارآمدی و فساد در ساختار‌های موجود و نیاز مبرم به اصلاحات ریشه‌ای است. 
 جمع‌بندی: سیستماتیک‌شدن زیرمیزی 
«زیرمیزی» در بخشی از نظام پزشکی ما- که متأسفانه بخش قابل اغماضی هم نیست- دیگر یک تخلف فردی جزئی یا یک رفتار اتفاقی نیست، بلکه به ساختاری پیچیده و سازمان یافته تبدیل شده است که از لحظه اولین ارجاع بیمار به پزشک تا آخرین دقیقه قبل از ورود بیمار به اتاق عمل، او را در چنبره خود گرفتار می‌کند. این سیستم، نه تنها خدمات درمانی را تحت تأثیر قرار می‌دهد، بلکه کرامت انسانی و حقوق اولیه بیماران را نیز نقض می‌کند. 
این همان منطق مخربی است که با بستن یا دشوار کردن مسیر‌های رسمی و استاندارد، مردم را به عبور از مجرا‌های کنترل شده و پرهزینه‌ای که منافع افراد سودجو را تأمین می‌کنند، وادار می‌سازد و در نهایت به ایجاد شکاف طبقاتی عمیق‌تر و نابرابری در دسترسی به خدمات اساسی منجر می‌شود. مقابله با این پدیده، نیازمند اقدامات قاطع و چندجانبه، از اصلاحات قانونی و نظارتی گرفته تا ارتقای شفافیت و پاسخگویی در نظام سلامت و مهم‌تر از همه ایجاد فرهنگی اجتماعی است که در آن چنین فساد‌هایی به هیچ‌وجه پذیرفته نشوند. تا زمانی که این چرخه معیوب شکسته نشود، «زیرمیزی» همچنان کابوس بیماران و نمادی از تباهی در جامعه باقی خواهد ماند./جوان