درمان‌های دارویی و غیردارویی استئوپروز

شفا آنلاین: براساس گزارش‌های موجود، تعداد زیادی از ایرانیان بخصوص افراد مسن دچار حداقل یک شکستگی در زندگی می‌شوند. در یک پیگیری سه ساله در ایران نشان داده شده که تعداد قابل ملاحظه‌ای از افراد بالای 50 سال دارای شکستگی لگن، خانم بوده‌اند و این میزان به‌طور فزاینده‌ای با بالا رفتن سن افزایش یافته، به طوری که میزان شکستگی لگن در افراد کمتر از 60 سال از میزان 10 درصد به 2/8 درصد در افراد بالای 70 سال رسیده است.


به گزارش شفا آنلاین:به نقل از سپیدآنچه در زیر می‌آید، نگاهی است به درمان آن و داروهایی که تجویز می‌شوند.

اهداف درمانی
       اهداف درمان استئوپروز عبارتند از پیشگیری از شکستگی و کاهش بروز آن، تثبیت افزایش تراکم استخوان، تخفیف موربیدیته همراه با شکستگی و بهبود عملکرد جسمانی
درمان‌های استئوپروز به دو دسته غیردارویی و دارویی تقسیم می‌شوند.

درمان‌های غیردارویی
دریافت کافی کلسیم و ویتامینD در رژیم غذایی، ورزش و تغییر سبک زندگی، همگی در دسته درمان‌های غیردارویی استئوپروز قرار می‌گیرند.

کلسیم
دریافت مقادیر کافی کلسیم، محور اصلی برنامه پیشگیری و درمان استئوپروز است. دریافت کلسیم تا 2500 میلی‌گرم در روز، درصورتی که اختلال کلیوی وجود نداشته باشد، موجب هیپرکلسیوری یا تشکیل سنگ نمی‌شود.

نیاز به کلسیم در مراحل مختلف زندگی متفاوت است. مقدار توصیه شده دریافت روزانه کلسیم المنتال (رژیم غذایی +مکمل) به شرح زیر است:
1) کودکان 8-4 ساله: 1000 میلی‌گرم
2) نوجوانان 18-9 ساله: 1300 میلی‌گرم
3) زنان پیش از یائسگی و مردان بالغ تا سن 50 سالگی: 1000 میلی‌گرم
4) مردان و زنان 51 تا 70 سال به ترتیب: 1000 و 1200 میلی‌گرم
5) افراد 71 ساله و بالاتر: 1200 میلی‌گرم
6) زنان باردار یا شیرده: 1000 میلی‌گرم

با افزایش سن (به ویژه بعد از 50 سالگی)، قدرت جذب کلسیم کاهش می‌یابد، بنابراین نیاز روزانه به کلسیم در افراد مسن، بیشتر از جوانان است.

فراهمی ‌زیستی کلسیم بر حسب منبع غذایی و کل رژیم، متفاوت است. برای مثال، افزایش دریافت فیبر با تعادل منفی کلسیم همراه است. در غلات، اسید فیتیک ترکیب اصلی فیبر است که به کلسیم متصل می‌شود و آن را برای جذب، غیرقابل دسترس می‌سازد. در مقابل، جذب کلسیم از سبزیجات با مقدار کم اگزالات (مثل انواع کلم، گل کلم) تقریبا به اندازه جذب شیر است.

میزان کلسیم در همه انواع شیر (بدون چربی، 1 درصد، 2 درصد و شیر پر چرب) یکسان است.

نان و غلات در صورتی که غنی شده نباشند، حاوی مقادیر نسبتا پایین کلسیم هستند، اما به‌دلیل این که بخش عمده رژیم را تشکیل می‌دهند، تامین کننده عمده کلسیم دریافتی هستند.

ویتامینD
این ویتامین موجب افزایش جذب کلسیم و فسفات از روده شده و از دو منبع تامین می‌شود: دریافت غذایی و تولید آن در پوست با تابش مستقیم آفتاب.
حداقل مقدار توصیه شده دریافت روزانه ویتامین D از همه منابع (رژیم غذایی و مکمل) به‌صورت زیر است:
1) افراد 70 - 19 سال: 600 واحد
2) افراد بالاتر از 70 سال: 800 واحد
3) زنان باردار و شیرده: 600 واحد
با افزایش سن، جذب روده‌ای و تولید پوستی این ویتامین کاهش می‌یابد.

پروتئین
رابطه بین دریافت پروتئین و استئوپروز، یکی از مسائل مورد بحث است که پاسخ دقیق آن هنوز مشخص نیست. اثر پروتئین رژیم غذایی بر جذب کلسیم به خوبی شناخته نشده است. تجویز مکمل پروتئین به مدت شش ماه در بیماران دچار شکستگی اخیر لگن، به‌طور معنی‌داری از میزان کاهش تراکم استخوان در طول یک سال کاسته است.
دریافت پروتئین کافی در حفظ استخوان یا به حداقل رساندن از دست رفتن استخوان در سالمندان اهمیت دارد.

کافئین، چای و نمک
همچنانکه در بعضی مطالعات اثر محفاظتی مصرف چای بر شکستگی لگن گزارش شده، این بدان علت است که چای در مقایسه با قهوه حاوی ترکیبات متنوع‌تری از جمله فلاونوئید است که ممکن است بر توده استخوانی موثر باشند. مصرف روزانه بیش از 2100 میلی‌گرم (90 میلی‌مول) سدیم، تاثیر منفی عمده‌ای در زنان و مردان داشته است. این در حالی‌ است که اثرات سدیم بر تراکم استخوان متناقض است.

از مصرف مقادیر زیاد کافئین (بیش از چهار فنجان قهوه در روز) اجتناب شود، چراکه دریافت بالای کافئین به‌طور معنی‌داری با خطر شکستگی لگن در مردان و زنان مرتبط است.

درمان‌های دارویی
اندیکاسیون‌های درمان
تمام خانم‌های یائسه و مردان 50 سال به بالا که یکی از شرایط زیر را داشته باشند، باید تحت درمان دارویی قرار گیرند:
شکستگی اخیر نواحی هیپ یا مهره (بالینی یا مورفومتریک)
T-score ≥ 5/2- در هر ناحیه
استئوپنی به همراه خطر 10 ساله شکستگی هیپ بیشتر یا مساوی 3 درصد یا خطر 10 ساله هرگونه شکستگی ماژور ناشی از استئوپروز بیشتر یا مساوی 20 درصد، با استفاده از جداول (FRAX) منطبق با الگوریتم سازمان جهانی بهداشت.
درمان‌های دارویی رایج و مورد استفاده در استئوپروز به شرح زیر هستند:

کلسیم
دوز معمول: نیاز روزانه به کلسیم 1500 - 1000 میلی‌گرم است که می‌توان آن را از طریق رژیم غذایی یا دارو تامین کرد.
اشکال موجود در بازار: کپسول‌های کربنات کلسیم یا کلسیمD 500 میلی‌گرمی، حاوی 200 میلی‌گرم کلسیم المنتال و کپسول‌های کربنات کلسیم 1250 میلی‌گرمی و کلسیم فورت، حاوی 500 میلی‌گرم کلسیم المنتال هستند.
عوارض جانبی: شایع‌ترین عارضه جانبی، نفخ و یبوست است. این مسئله بیشتر با مصرف کربنات کلسیم همراهی دارد تا سیترات کلسیم. وقوع هیپرکلسیوری با دوز کمتر از دو گرم در روز نامعمول است.
موارد منع مصرف: هیپرکلسیوری (دفع کلسیم بیش از 300 میلی‌گرم در 24 ساعت) که با تجویز دیورتیک‌های تیازیدی قابل کنترل نباشد.

ویتامین D
دوز معمول: دوز معمول آن 800 واحد در روز است.
اشکال موجود در بازار: پرل‌های ویتامین D موجود در
بازار کشور محتوی 50 هزار واحد از این ترکیب هستند و می‌توان یک تا دو عدد پرل در ماه تجویز کرد. با توجه به نیمه عمر 12 - 9 ماهه دارو، می‌توان آن را برای یک سال نسخه کرد.
عوارض جانبی: هیپرکلسمی، هیپرکلسیوری، هیپرفسفاتمی.

بیس‌فسفونات‌ها
- آلندرونیت، رزیدرونیت و زولدرونیک اسید که از داروهای ضدبازجذب استخوان هستند، خط اول درمان پوکی استخوان را تشکیل می‌دهند.
- بیس‌فسفونات‌ها (آلندرونیت، رزیدرونیت و زولدرونیک اسید) خط اول پیشگیری و درمان استئوپروز ناشی از مصرف گلوکورتیکوئید در بیمارانی است که نیازمند درمان طولانی‌مدت با کورتون هستند.
- اگر استئوپروز خفیف باشد بعد از پنج سال درمان با بیس‌فسفونات‌ها دارو موقتا قطع شده (drug holiday) و بیمار پیگیری شود. اگر خطر شکستگی بالا باشد، بعد از 10 سال درمان دارو موقتا برای یک تا دو سال قطع شود.
- طی drug holiday بیمار با سنجش تراکم استخوان و مارکرهای بیوشیمیایی استخوان پیگیری شود. در صورت کاهش قابل‌ملاحظه تراکم استخوان، افزایش مارکرهای بیوشیمیایی استخوان یا بروز شکستگی درمان مجدد شروع شود.
- از عوارض جدی و نادر بیس‌فسفونات‌ها استئونکروز استخوان فک، شکستگی subtrochantirc فمور و درد عضلانی- مفصلی است.
موارد منع مصرف: بارداری و نارسایی کلیوی با فیلتراسیون گلومرولی کمتر از 30 سی‌سی به ازاء وزن بدن در دقیقه.

آلندرونیت (Alendronate)
این دارو در پیشگیری و درمان استئوپروز بعد از یائسگی و استئوپروز ناشی از مصرف گلوکوکورتیکوئید به‌کار می‌رود. لازم است دارو صبح ناشتا با معده خالی (نیم ساعت قبل از صبحانه) با یک لیوان بزرگ (250 سی‌سی) آب و نه سایر نوشیدنی‌ها، مصرف شود. با توجه به احتمال ازوفاژیت، توصیه می‌شود بیمار حداقل تا نیم‌ساعت پس از مصرف دارو، وضعیت ایستاده یا نشسته را حفظ کرده و خم نشود.

اشکال موجود در بازار: آلندرونیت به‌صورت قرص‌های 10 میلی‌گرمی (مصرف روزانه) و 70 میلی‌گرمی (مصرف هفتگی) برای درمان و با دوز نصف برای پیشگیری تجویز می‌شود.

عوارض جانبی: عموما خفیف هستند و به‌طور عمده، بخش فوقانی دستگاه گوارش را تحت تاثیر قرار می‌دهند: سوزش سر دل، سوء‌هاضمه، احساس ناراحتی زیر جناغ و درد هنگام بلع و در موارد نادر، اروزیون، زخم و خونریزی مری. در صورت بروز عوارض جانبی، باید دارو را تا زمان برطرف شدن علائم قطع کرد.

موارد منع مصرف: حساسیت به بیس‌فسفونات‌ها، هیپوکلسمی، GFR کمتر از 35 میلی‌لیتر در دقیقه، اختلال در تخلیه مری (مانند تنگی مری و آشالازی)، عدم توانایی در حفظ حالت ایستاده و نشسته برای مدت 30 دقیقه، حاملگی و شیردهی (گروه C)
طول درمان: اثربخشی آلندرونیت، در طول پنج تا هفت سال به اثبات رسیده اما برای اثربخشی و بیخ‌طر بودن مصرف آن، بیش از هفت سال مطالعات کافی نیستند.

رزیدرونیت (Residronate)
رزیدرونیت به حفظ تراکم استخوان در افرادی که تحت درمان با گلوکوکورتیکوئید هستند، کمک کرده و بروز شگستگی‌های مهره‌ای را در آنها کاهش می‌دهد.
این دارو تراکم استخوان را در ناحیه ستون فقرات و هیپ افزایش می‌دهد. رزیدرونیت در پیش‌گیری از کاهش تراکم استخوان در ساعد نیز موثر است. خطر شکستگی ستون فقرات، هیپ و سایر نواحی غیر از مهره‌ها را 30 تا 50 درصد کاهش می‌دهد. رعایت نکاتی که در مصرف آلندرونیت به آنها اشاره شد، در مصرف رزیدرونیت نیز الزامی است.
اشکال موجود در بازار: رزیدرونیت به‌صورت قر ص‌های 5 میلی‌گرمی (مصرف روزانه) و 35 میلی‌گرمی (مصرف هفتگی) در دسترس است.
عوارض جانبی: در مطالعاتی که تاکنون انجام شده، عارضه جانبی این دارو از پلاسبو بیشتر نبوده است. عوارض خفیف و بیشتر گوارشی است.

موارد منع مصرف: حساسیت به دارو و هیپوکلسمی
طول مدت درمان: کارآیی درمانی رزیدرونیت در مدت هفت سال نشان داده شده است. بی‌خطر یا موثر بودن مصرف طولانی‌تر آن اثبات نشده است.
در شماره آینده در مورد دیگر داروهای مورد استفاده در درمان استئوپروز صحبت خواهیم کرد.
ادامه دارد...