لغـو بیمـه‌های تکمیلی، تکمیـل زنجیـره مشکلات طـرح تحـول

به گزارش شفا آنلاین،به نقل از سپید  موضوعی که چند ماه پیش نیز توسط رئیس سازمان نظام پزشکی مطرح شد؛ زالی گفته بود: «در صورتی که میزان بدهی‌ بیمه‌ها زیاد شود و معوقه‌های خود را پرداخت نکنند، دیگر از وساطت خبری نخواهد بود، چرا که حجم بالایی از گردش مالی در بیمارستان‌ها راکد مانده، بسیاری از آنها تا 8 ماه پولی دریافت نکرده‌اند.

در حال حاضر پوشش ناکافی بیمه‌های تکمیلی، بیمارستان‌های خصوصی را با چالش جدی روبه‌رو کرده است و از طرفی بیمه‌ها خودسرانه رقم پوششی را کاهش می‌دهند. این در حالی است که در تهران 80 درصد مراجعه بستری در بخش خصوصی با پوشش بیمه‌های تکمیلی و 20 درصد فقط به صورت آزاد است.»

       چندی بعد، محسن خلیلی، قائم‌مقام معاونت انتظامی سازمان نظام پزشکی هم اعلام کرد: «به دلیل اینکه برخی از بیمه‌های تجاری تعهداتشان را در قبال بیمارستان‌های خصوصی به موقع پرداخت نکرده‌اند، برخی از بیمارستان‌های خصوصی قراردادشان را با بیمه‌های تکمیلی لغو کرده‌اند.»

از صحبت‌های خلیلی برمی‌آمد که عدم توان بیمارستان‌ها در پرداخت هزینه‌های پرسنلی و دیگر هزینه‌ها، سبب شده مدیران بیمارستان‌های خصوصی از انجمن خود درخواست کنند به این وضعیت واکنش نشان دهد. معاونت فنی سازمان نظام پزشکی نیز فعال شد و پیگیری و تعیین تکلیف موضوع را به عهده گرفت. آن‌طور که گفته می‌شود در حال حاضر بزرگ‌ترین بیمه تجاری، یعنی شرکت بیمه ایران، حدود 200 میلیارد تومان به بیمارستان‌ها بدهی دارد و بدهی سایر بیمه‌های تجاری نیز تقریبا حدود 10 الی 15 میلیارد تومان است. از طرفی روسای بیمارستان‌ها می‌گویند که اگر بیمه‌ها قصد پرداخت بدهی را نیز داشته باشند، کسورات غیرواقعی اعمال کرده و با فاصله هشت ماه تا یک‌سال نسبت به تعهداتشان تعلل می‌کنند. به نظر می‌رسد عدم بررسی‌های کارشناسانه در طرح تحول سلامت و افزایش بی‌منطق تعرفه‌ها، سبب شده بیمه‌ها نتوانند به تعهدات خود عمل کنند و لغو قرارداد بیمه‌های تکمیلی نخستین حلقه از این زنجیره ارزیابی می‌شود.

بدهی 800 میلیارد تومانی بنیاد شهید به بیمه ایران
       از آنجایی که بیمه ایران به عنوان یکی از بیمه‌های دولتی و باسابقه‌ در کشور فعالیت داشته، موج نارضایتی‌ها و انتظارات از این بیمه به عنوان تنها بیمه تجاری دولتی در کشور بیش از سایر بیمه‌ها نمود پیدا می‌کند.

       بهروز اسدنژاد، مدیر برنامه و بودجه بیمه ایران گفت: «بدهی شرکت‌های بیمه به مراکز درمانی قابل انکار نیست. این موضوع را از جهات مختلف می‌توان بررسی کرد که مهمترین آن عدم وضعیت مناسب مالی شرکت‌های بیمه است.

 از طرفی در قراردادهای منعقد شده بین بیمه‌گذار و بیمه‌گر حق بیمه مناسبی در نظر گرفته نشده و شرکت‌های بیمه نیز مطالباتی از بیمه‌گذاران دارند که هنوز پرداخت نشده است، در نتیجه این چرخه و سیکل معیوب باعث شد که در نهایت شرکت‌های بیمه از ایفای تعهدات در قبال مراکز درمانی که بابت بیمه‌گذاران هزینه کرده‌اند، برنیایند.» بدهی 800 میلیارد تومانی بنیاد شهید به بیمه ایران از دیگر مواردی بود که اسدنژاد به آن اشاره کرد و افزود: «طبیعتا بیمه ایران به حق بیمه‌هایی که بابت بیمه‌نامه‌ها صادر کرده وابسته است و اگر آنها را دریافت نکند طبیعتا پرداخت بدهی مراکز درمانی با مشکل مواجه می‌شود. جالب است بدانید از این میزان مبالغی که به عنوان بدهی به مراکز درمانی داریم اگر آن را 200 میلیارد تومان در نظر بگیریم بالغ بر 100 میلیارد تومان آن به مراکز درمانی تحت نظارت بنیاد شهید مربوط می‌شود.»

       وی ادامه داد: «بیمارستان ساسان و خاتم زیر نظر بنیاد شهید هستند و عمده بدهی‌های بیمه ایران دقیقا به این دو مرکز درمانی مربوط می‌شود. اگر بیمه‌گذاران به ویژه بیمه‌گذاران حقوقی با شرکت‌های بیمه همکاری نکنند طبیعتا تاخیری که در دریافت حق بیمه ایجاد می‌شود منجر به تاخیر در پرداخت مطالبات مراکز درمانی خواهد شد.»

کاهش نقدینگی در شرکت‌های بیمه
       عضو انجمن‌ حرفه‌ای صنعت بیمه با تاکید بر اینکه وزارت بهداشت نباید به پرداخت بدهی بیمه‌ها تاکید کند بلکه باید به شرکت‌های بیمه کمک کند تا بتوانند مطالباتشان را از بیمه‌گذاران دریافت کنند، گفت: «درحال حاضر طبق قانون ما باید به وزارت بهداشت و نیروی انتظامی 10 درصد حق بیمه ثالث را پرداخت کنیم. مسلما این پرداخت‌ها باعث کاهش نقدینگی در شرکت‌های بیمه می‌شود. از طرفی بیمه‌گذاران ما نیز در پرداخت حق بیمه‌هایشان با تاخیر مواجه هستند و مجموع این موارد باعث می‌شود که آن چرخه و فرآیند پرداخت بدهی‌ها با تاخیر مواجه شود که این یک پدیده انکارناپذیر است.»

       وی با بیان اینکه بیمه ایران به عنوان بزرگترین شرکت بیمه دارای بالاترین بیمه شده در حوزه درمان است، افزود: «بالاترین تعداد بیمه شده و از طرفی بالاترین هادی بیماران به مراجع درمانی متعلق به بیمه ایران است. اگر قرار باشد قرارداد بیمه درمان را لغو کنیم به یک باره 200 هزار نفر به طور بالقوه از مراکز درمانی محروم می‌شوند.»

       اسدنژاد همچنین بر این موضوع تاکید کرد: «اگر شرکت‌های بیمه از جمله بیمه ایران نتوانند حسن روابط را با مراجع درمانی ادامه دهند و مطالباتشان از بیمه‌گذاران دولتی بیش از حد شود، با توجه به وضعیت درمان کشور و هزینه‌ها ممکن است شرکت‌های بیمه به سمتی روند که دیگر قراردادی امضا نکنند. البته مشکلاتی که به آن اشاره شد مربوط به کل صنعت بیمه است. در صورتی که شرکت‌های بیمه قراردادی منعقد نکنند در نهایت کسی که بیشترین ضرر را می‌بیند مردم خواهند بود.»

       وی ادامه داد: «خواهشمان از مسئولان بنیاد شهید این است که بدهی خود را پرداخت کنند. ما نمی‌گوییم که نباید به دنبال سود باشیم ولی در درجه اول به سود چندان فکر نمی‌کنیم و از طرفی نمی‌خواهیم با زیان روبه‌رو شویم. مهم این است که ما بتوانیم ماموریت‌های دولتی را درست ایفا کنیم.» عضو انجمن حرفه‌ای صنعت بیمه همچنین با تاکید بر اینکه وزارت بهداشت نمی‌تواند خود را فارغ از دغدغه‌های صنعت بیمه و مشکلات آن بداند، گفت: «بهتر است که برای حل مشکل صنعت بیمه جلساتی با حضور وزارت اقتصاد، سازمان مدیریت، بیمه مرکزی، وزارت بهداشت و بیمه ایران به منظور ریشه‌یابی و علت مشکل برگزار کنند. مسلما وقتی مسئولان به جمع‌بندی برسند در دغدغه‌های صنعت بیمه شریک خواهند شد.» اسدنژاد بر تشکیل کمیته مشترک برای حل مشکلات صنعت بیمه اشاره کرد و افزود: «با توجه به اینکه تبعات این موضوع مراکز درمانی و از همه مهمتر مردم را در بر می‌گیرد باید با تشکیل کمیته مشترک این مسائل حل شود. پیشنهاد بنده به عنوان یک کارشناس این است که سطح اینگونه مسائل را بالا برده و به عنوان دغدغه ملی مطرح کنیم در غیر این صورت اینکه بگوییم این موضوع درد مراکز درمانی و بیمه‌ها است مشکلی را حل نمی‌کند.»

بدهی آموزش و پرورش و بنیاد شهید به بیمه ایران
       مدیر برنامه و بودجه بیمه ایران در ادامه با بیان اینکه علاوه بر بنیاد شهید، وزارت آموزش و پرورش نیز بالغ بر 300میلیارد تومان باید بابت بدهی به بیمه ایران پرداخت کند، گفت: «طبق قوانین سازمان‌های دولتی بابت طلب نمی‌توانند از یکدیگر شکایت کنند و این باید در جایی حل‌وفصل شود. جلسات مکرری با حضور نمایندگان ریاست‌جمهوری، وزارت اقتصاد، آموزش و پرورش و بیمه ایران برگزار شده ولی هنوز به سرانجامی نرسیده است. ما اکنون باید با این میزان مطالبات چه اقدامی انجام دهیم. با وجود اینکه خسارت بیمه شدگان آموزش و پرورش را پرداخت کرده‌ایم ولی هنوز حق بیمه را دریافت نکرده‌ایم.» وی با تاکید بر اینکه لغو قرارداد بیمارستان‌های خصوصی با بیمه‌های تجاری قطعا به ضرر هر دو طرف خواهد شد، بیان کرد: «در این صورت مراکز درمانی و شرکت‌های بیمه مشتریان خود را از دست می‌دهند و از بخش عمده‌ای از درآمدهایشان محروم می‌شوند.»

ساختار حق بیمه‌ها غلط است
       اسدنژاد در پاسخ به این سوال که آیا شرکت‌های بیمه نباید از منابع پایدار به منظور جلوگیری از این مشکلات برخوردار باشند، گفت: «بله همین‌طور است. ما بخشی از منابعمان را به صورت نقدینگی در جریان قرار می‌دهیم تا موارد پیش‌بینی‌ناپذیر را حل‌وفصل کنیم اما وقتی این مشکلات از حد تجاوز کند شرکت بیمه با مشکل مواجه می‌شود. در حال حاضر فرآیند ورودی و خروجی در شرکت‌های بیمه به دلیل اینکه میزان خسارت‌ها از حق بیمه بیشتر بوده به هم خورده است. متاسفانه ساختار حق بیمه‌ها غلط است. با وجود اینکه در بیمه ثالث حق بیمه افزایش پیدا کرده ولی ما کماکان باید سهم نیروی انتظامی،صندوق تامین خسارت‌های بدنی، وزارت بهداشت، مالیات بر ارزش افزوده را از حق بیمه‌های دریافتی به این سازمان‌ها پرداخت کنیم و عملا در نزد شرکت‌های بیمه مبلغ کمی باقی می‌ماند. باید به این نکته توجه داشت که مهمترین عملیات در شرکت‌های بیمه جز فعالیت بیمه‌گری عملیات سرمایه‌گذاری است.»