بی‌عدالتی‌ها ممکن است به‌دلائل متفاوت و در نظام سلامت هر کشوری و در ابعاد مختلفی بوجود آیند
شفا آنلاین>سلامت>بی‌عدالتی‌ها ممکن است به‌دلائل متفاوت و در نظام سلامت هر کشوری و در ابعاد مختلفی بوجود آیند. برای نمونه بی‌عدالتی در دریافتی گروه‌های مختلف از ارائه‌کنندگان (در داخل و دربین گروه‌های گوناگون تخصصی پزشکی یا بین پزشکان و پرستاران یا میان هیئت علمی بالینی جراحی، هیئت علمی بالینی داخلی و هیئت علمی علوم پایه غیربالینی در دانشگاههای علوم پزشکی) و همچنین نابرابری‌ها در دسترسی به نظام سلامت میان بیماران.
وزیر بهداشت در مراسم روز پرستار که چند روز پیش برگزار شد، سخنانی گفت و به نکاتی اشاره کرد که برای من بسیار جالب توجه بود و شنیدن این مطالب از زبان فردی که حالا دیگر بعد از بیش از چهار سال وزارت به واقعیت‌های نظام سلامت آشنا شده، ارزشمند بود. به‌هرحال من شخصا تصور می‌کردم که دست یافتن به چنین نتایجی برای کسی با سوابق ایشان که عمدتا بالینی است و سابقه مدیریت یک مجموعه بزرگ موفق اما در بخش خصوصی را هم در کارنامه دارد، راحت نباشد.
ولی به هرصورت از باب اینکه ماهی را هروقت از آب بگیریم تازه است، لازم است جناب وزیر بهداشت در جهت اجرایی کردن این صحبت‌های خودشان هم قدم‌های محکمی بردارند و صرفا به گفتن این جملات بسنده نکنند. از طرفی شنیدن امثال این بیانات از وزیر بهداشت که در ادامه به آنها اشاره خواهم نمود، هم می‌تواند سبب خشنودی کارشناسان نظام سلامت(Health system) و متخصصین اقتصاد بهداشت گردد، هم نگرانی ایشان. من همیشه براساس شواهد علمی در حوزه سیاست‌گذاری نظام سلامت نگرانی‌هایی فراتر از حفظ طرح تحول داشته‌ام. برای مثال به دلیل یاسی که این روزها در درون مسئولین فعلی نظام سلامت دیده می‌شود و همچنین تردید فزاینده نسبی در مسئولین دیگر دستگاه‌ها نسبت به وزارت بهداشت و تاثیرات طرحی که در آن اجرا شد، بیم آن می‌رود که درآینده کلا انگیزه برای تامین بودجه لازم و ارائه خدمات اصلی و موثری که فصل مشترک وزارتخانه‌های سلامت همه کشورهای است از دست برود. به‌هرحال این دوستان یک زمانی انگیزه زیادی داشتند و از بیرون وزارتخانه هم نسبت به آنها اعتماد وجود داشت و در نتیجه موفق شدند منابع مالی خوبی را به حوزه سلامت وارد کنند.
بدواً باید عرض کنم که این واقعا ارزشمند بود و پیش از آن دیده نشده بود که وزیری بتواند تا این حد منابع به حوزه سلامت بیاورد. منتها همان زمان بنده و اشخاص دیگری بودند که نسبت به نحوه هزینه‌کرد این بودجه، اعلام خطر کردم و معتقد بودم که منابع حاصله، لازم است به بهترین شکل هزینه شود. همان موقع دوستانی هم بودند که می‌گفتند زیاد سخت نگیرید و همین اتفاق ارزشمند (جذب یک بودجه قابل توجه برای حوزه سلامت) را قدر بدانید.
اما من معتقد بوده و هستم که شاید در دستگاه‌های دیگر، گرفتن منابع قابل توجه و بزرگ عادی شده باشد، ولی در نظام سلامت این منابع، مانند یک تیغ دو دم عمل خواهد کرد. یعنی ممکن است که خوش‌شانس باشیم و این اتفاق برای حوزه سلامت هم مثل دیگر دستگاه‌ها به یک امر عادی تبدیل شود، ولی فراموش نکنیم که وضعیت به شکل دیگری هم می‌تواند رقم بخورد. به‌خصوص در شرایطی‌که بارها از طرح تحول سلامت به عنوان بزرگترین پروژه اجتماعی دولت یاد شده (و در طی سال‌های گذشته این مسئله به‌صورت پیشرونده‌ای برای دولت آقای روحانی جنبه حیثیتی بیشتری دارد پیدا کرده است) اگر از این اولین فرصت به درستی استفاده نشود، ممکن است به عنوان یک نقطه منفی سیاه همیشه در اذهان باقی مانده و در آینده به هیچ وزیر بهداشت دیگری اعتماد نشود و لذا کسی نتواند برای حوزه سلامت منابع قابل توجهی از مجلس و حاکمیت بگیرد.
آنطور که در رسانه‌ها آمده است، آقای دکتر هاشمی در مراسم روز پرستار گفته‌اند: «بی‌عدالتی در نظام پرداخت از 30 سال پیش شروع شده است و ای کاش مدل ظالمانه فیفورسرویس راه نمی‌افتاد. درآن زمان سراغ این موضوع رفتند که بیمارستان‌ها با محوریت افراد و روش خودگردانی بیمارستان‌ها اداره شود. ما این روش را نمی‌پسندیم اما تغییر آن هم کار ساده‌ای نیست.»
اولین نکته‌ای که می‌خواهم به آن اشاره کنم این است که در نظام سلامت، چند روش کلی پرداخت وجود دارد که یکی از آنها، روش پرداخت مبتنی بر کارانه است و وزیر بهداشت با بیان این جملات، این روش را حداقل به دلیل بی‌عدالتی‌هایی که برای پرستاران درمقایسه با پزشکان در بیمارستان‌های کشور ایجاد کرده، نقد می‌کند.
نکته دیگری که ایشان اشاره می‌کند این است که علی‌رغم نامطلوب بودن این روش، تغییر آن کار سختی است. من اینجا می‌خواهم درباره این صحبت وزیر محترم بهداشت، به نکاتی اشاره کنم.
اولا باید از وزیر محترم بهداشت پرسید آیا این بیان ایشان مبنایی دارد؟ آیا تحت تاثیر مقالات و شواهد علمی در حوزه سیاست گذاری و اقتصاد سلامت که خوانده‌اند اینها را می‌فرمایند یا اینکه مشاوران اقتصادی ایشان چنین قضاوتی دارند که لذا ایشان از لزوم تغییرات اساسی بعدی درنظام پرداخت درحوزه سلامت صحبت می‌کنند؟ و اگر این سخنان مبنای علمی دارد، طبیعتا باید روش جایگزینی هم در ذهن ایشان و مشاوران‌شان وجودداشته باشد. باید دید روش مطلوب جایگزین نظام کارانه و فیفورسرویس از نظر ایشان چیست.
نکته دیگری که آقای دکتر هاشمی در سخنرانی‌شان به آن اشاره نمی‌کنند ولی به نوعی می‌توان آن را از بطن کلام ایشان استنباط کرد، این است که پرداخت در نظام کارانه، فقط منجر به بی‌عدالتی در میان پزشکان و پرستاران نمی‌شود. بلکه در این چند سال شاهد بوده‌ایم که حتی درمیان گروه‌های مختلف از پزشکان عمومی و متخصص، بین متخصصین هیئت علمی متخصص علوم پایه، داخلی وجراحی هم اعتراضات شدیدی بوقوع پیوسته، و دلیل معترضین نیز افزایش شکاف بی‌عدالتی‌ها دریافتی‌هایشان به‌دلیل اصلاحات انجام شده در کارانه‌ها در طرح تحول عنوان گردیده است. لذا به‌نظر می‌رسد این اعتراضات کمتر متوجه اصل این نظام پرداخت (کارانه) بوده است و معترضین فقط خواهان آن بوده‌اند سهم خود را در پی چانه‌زنی‌ها افزایش داده و گروه خودشان را از کل کارانه‌های پرداخت شده در طرح تحول بیشتر بهره‌مند نمایند.
کارشناسان نظام سلامت اما معتقدند که پرداخت کارانه بدون نظارت بدون تردید منجر به افزایش نجومی تقاضا‌های القائی و افزایش بی‌عدالتی‌های مختلف حتی در میان پزشکان یک گروه تخصصی خواهد شد. یعنی این مدل، ذاتا بی‌عدالتی‌هایی در میان ارائه و دریافت‌کنندگان خدمات سلامت به دنبال خود خواهد آورد و درنبود مکانیزم‌های محافظتی مثل نظام ارجاع و پزشک خانواده(family doctor)، معمولا پزشکان متخصص با‌اخلاق و امانتدار متضرر گشته وبرعکس افرادی که خودمحوری در مدل زندگی‌شان بارزتر است، بیشتر بهره‌مند شده و فواید مالی زیادتری را نصیب خود می‌کنند.
نکته دیگر اینکه یکی از اقتضائات نظام پرداخت فیفورسرویس یا کارانه این است که در آن از نگاه پزشکان به‌دلیل تورم هر ساله باید تعرفه‌ها بصورت قابل ملاحظه‌ای افزایش یابند ولذا این دعواهای غیرلازمی که هر ساله (معمولا از فصل تنظیم بودجه و تا مثلا اواخر اردیبهشت) دستگاه‌هایی مثل مجلس و دولت و نظام پزشکی(Medical System) و گروه‌های صنفی و ... را درگیر خود می‌کند، از نتایج بدیهی همین نظام پرداخت است و این دعواها هیچ‌وقت هم تمام نمی‌شود (چون همیشه منابع محدود است و نمی‌شود همه گروه‌ها را راضی نگه داشت) از طرفی PAYERS یا پرداخت‌کننده‌ها که همان سازمان‌های بیمه‌گر هستند هم ازجمله گروه‌هایی هستند که آسیب زیادی از اتکاء انحصاری بر نظام مبتنی بر کارانه در درمان متحمل می‌شوند.
بنابراین ارزش سخن وزیر بهداشت از این جهت است که ما چاره‌ای نداریم جز اینکه به سمت جایگزین کردن مدل یا مدل‌هایی با نظام فعلی پرداخت (یعنی کارانه)حرکت کنیم. اما نکته مهم این است که آیا اقدامات دکتر هاشمی در دوره وزارت و به طور خاص در اقداماتی که تحت عنوان طرح تحول سلامت اجرا شد، حرکت به سمت این تغییر بزرگ را تسهیل کرده است و اینکه آیا این برنامه‌ها توانسته است زمینه‌سازی بیشتری برای انجام این جراحی مهم که از دید ایشان هم لازم است انجام دهد؟ یا اینکه اقدامات مجموعه مدیریتی ایشان در چندسال گذشته، جایگزینی نظام کارانه با نظام‌های معقول‌تر و کم آسیب‌تر و مناسبتر پرداخت (مانند مدل سرانه، مدل مبتنی بر بودجه، DRG و روش‌های دیگری که تجربه آن در جهان وجود دارد) را سخت‌تر کرده است؟
بسیاری از شواهد نشان می‌دهد که اجرای طرح تحول سلامت، نه‌تنها منجر به کاهش بی‌عدالتی‌هایی که به گفته وزیر بهداشت از 30 سال پیش و اجرای نظام مبتنی بر کارانه آغاز شده، نشده است، بلکه خود این طرح، هم به بی‌عدالتی‌هایی که در گروه‌های مختلف از کارکنان نظام سلامت (بخصوص هیئت علمی علوم پایه) و هم به نابرابری‌هایی که در میان جامعه (دریافت کنندگان خدمات سلامت) وجود داشت، بیشتر دامن زده و به قسمی که شرح خواهم داد، این موضوع در مناطق محروم کشور متاسفانه بیشتر هم اتفاق افتاده است.
دلیل این قضاوت من نکته‌ای است که گاهی مغفول واقع می‌شود و آن این است که اگر ما با استفاده از مکانیزم‌هایی مانند بیمه، ارائه خدمتی را رایگان کنیم، لازم است که با استفاده از مکانیزم‌هایی مشابه، امکان دسترسی به دریافت آن خدمت را هم برای همه آحاد مردم ایجاد کنیم. درغیراین‌صورت به سمت بی‌عدالتی گام برداشته‌ایم.
این کار دقیقا مانند این است که ما به همه مردم کشور بلیط رایگان استفاده از فیلمی که فقط در سینماهای پایتخت (و یا حداکثر در شهرهای بزرگتر و برخوردار‌تر هر استان) درحال نمایش است، بدهیم ولی دقت نکنیم که وقتی یک روستایی که همانند مردم پایتخت از ما بلیط دریافت کرده است، بخواهد برای دیدن فیلم به تهران بیاید، باید هزینه‌های متنوع رفت و آمد را هم متقبل شود درصورتی که یک شهروند تهرانی از پرداخت این هزینه‌ها معاف است و هروقت تصمیم بگیرد، می‌تواند حداکثر با پرداخت یک کرایه تاکسی 20 هزار تومانی و صرف 2 ساعت وقت، از دیدن فیلم بهره‌مند شود.
درحال حاضر دفترچه‌های بیمه برای یک شهروند تهرانی که همسایه مجتمع بیمارستانی امام‌خمینی با کلکسیونی از اقدامات قابل انجام و فناوری‌های روز پزشکی است، یک معنی می‌دهد و برای یک هموطن دیگر که در یکی از مناطق محروم استان سیستان و بلوچستان زندگی می‌کند، معنای دیگری دارد و این تفاوت‌ها در بسیاری از موارد منجر به این می‌شود که خدمات ما فقط به درد همان مردم پایتخت بخورد و بسیاری دیگر از مردم کشور از آن بی‌بهره بمانند. و آیا این به معنای بی‌عدالتی نیست؟
این بی‌عدالتی‌ها در نظام سلامت ما در شرایطی اتفاق می‌افتد که جلوگیری از وقوع آن، قطعا راه‌حل داشته و دارد و علمای اقتصاد سلامت قطعا برای برون‌رفت از آن، راهکارهایی را ارائه کرده‌اند. اما مهم این است که گوش شنوایی برای استفاده از آنها وجود داشته باشد.
دانش اقتصاد روش‌های مختلفی را برای تنظیم قیمت یک کالا در بازار اقتصادی پیشنهاد می‌کند.
گاهی می‌شود مستقیما روی قیمت یک کالا اثر گذاشت. اما گاهی به جای مداخله مستقیم در قیمت یک کالا، می‌توان در فرایند قیمت‌گذاری کالاهای جایگزین یا کالاهای مکمل آن تاثیر گذاشت.
به‌عنوان مثال اگر قرار باشد روی قیمت چای در کشور تاثیر بگذاریم، یک راه، همان اثرگذاری مستقیم بر خود چای از طریق اعمال سیاست‌هایی مثل منع واردات چای، توزیع رایگان چای بین محرومین و ... است. اما گاهی به جای این دخالت مستقیم، ما کالای جایگزین چای مثل قهوه را بین مردم توزیع می‌کنیم و از این طریق تقاضای چای را کاهش می‌دهیم. گاهی هم می‌توان بر کالاهای مکمل چای تاثر بگذاریم. مثلا قیمت قند و قوری و سماور و ... را کاهش دهیم. به‌هرحال با این راه‌ها، بدون دخالت مستقیم می‌شود بازار را کنترل کرد.
متاسفانه ما در طرح تحول سلامت دقیقا سیاست دخالت مستقیم که همان کاهش مستقیم قیمت خدمات درمانی برای مردم بود را انتخاب کردیم. درصورتی که اگر این طرح، پشتوانه مطالعات تخصصی و کار کارشناسی درست داشت، هم با مشکلاتی که امروز دست‌به گریبان شده مواجه نمی‌شد و هم به عدالت نزدیک‌تر می‌شد. به عنوان مثال به جای اینکه به آن هموطن عزیزمان در سیستان و بلوچستان، دفترچه بیمه رایگان داده شود و او را برای دریافت خدماتی متوقع کنیم که طبیعتا نمی‌توانیم در محل زندگی‌اش به او ارائه دهیم و او هم برای دریافت این خدمات در پایتخت باید حداقل دو سه روز قید کارش را بزند و متحمل هزینه‌های مستقیم غیرپزشکی (DIRECT NON-MEDICAL COSTS) زیادی شامل همین هزینه‌های حمل و نقل و ... شود، می‌توانستند سیاست‌های بیمه‌ای را روی تامین این هزینه‌ها متمرکز کنند.
به این معنی که از طریق مکانیزم‌هایی مشابه بیمه‌ها، بخشی از منابعی را که دولت برای طرح تحول سلامت اختصاص داده بود، به کسانی می‌دادند که مجبورند برای درمان از مناطق محروم به تهران بیایند. درواقع هزینه‌های غیرپزشکی آنها مانند حمل و نقل و هزینه‌های مربوط به تعطیل شدن کسب و کارشان در طول مدت سفر و ... را به آنها پرداخت می‌کردند تا آنها بدون هزینه به تهران برسند و آن زمان به جای اینکه با دفترچه به رایگان درمان شوند، مثلا 40 درصد از هزینه درمان را خودشان پرداخت کنند.
در این صورت می‌شود گفت که عدالت برای همه به یک شکل برقرار شده است. یعنی کسی که در تهران زندگی می‌کند و کسی که در یکی از روستاهای دورافتاده کشور زندگی می‌کند، برای یک اقدام درمانی مشابه، به یک اندازه متحمل هزینه می‌شوند. ولی الان در ظاهر، هر دو دفترچه‌ای در اختیار دارند که می‌توانند به رایگان از خدمات درمانی استفاده کنند ولی در باطن، وضعیت به این شکل است که آن هموطن روستایی باید هزینه‌های گزافی را متحمل شود تا به جلوی در ورودی بیمارستان امام خمینی برسد و آن زمان تازه بتواند از دفترچه‌ای که در اختیار دارد استفاده کند. ضمن اینکه به دلایل مختلف مانند فقر مالی، فقر سواد و ... شاید این شخص اصلا انگیزه‌ای پیدا نکند که تا تهران بیاید و درنتیجه اساسا از درمان محروم می‌شود. و این قطعا به معنای بی‌عدالتی است.
خلاصه کلام اینکه صحبت وزیر محترم بهداشت درباره اهمیت تغییر نظام مبتنی بر کارانه، سخن ارزشمندی است ولی به شرط اینکه در عمل هم به آن پایبند باشند و طرح‌ها و اقدامات‌‌شان ما را از این هدف دور نکند.روزنامه سپید
احمد فیاض‌بخش
دکتری اقتصاد سلامت و دانشیار دانشگاه علوم پزشکی تهران
وزیر بهداشت در مراسم روز پرستار که چند روز پیش برگزار شد، سخنانی گفت و به نکاتی اشاره کرد که برای من بسیار جالب توجه بود و شنیدن این مطالب از زبان فردی که حالا دیگر بعد از بیش از چهار سال وزارت به واقعیت‌های نظام سلامت آشنا شده، ارزشمند بود. به‌هرحال من شخصا تصور می‌کردم که دست یافتن به چنین نتایجی برای کسی با سوابق ایشان که عمدتا بالینی است و سابقه مدیریت یک مجموعه بزرگ موفق اما در بخش خصوصی را هم در کارنامه دارد، راحت نباشد.
ولی به هرصورت از باب اینکه ماهی را هروقت از آب بگیریم تازه است، لازم است جناب وزیر بهداشت در جهت اجرایی کردن این صحبت‌های خودشان هم قدم‌های محکمی بردارند و صرفا به گفتن این جملات بسنده نکنند. از طرفی شنیدن امثال این بیانات از وزیر بهداشت که در ادامه به آنها اشاره خواهم نمود، هم می‌تواند سبب خشنودی کارشناسان نظام سلامت(Health system) و متخصصین اقتصاد بهداشت گردد، هم نگرانی ایشان. من همیشه براساس شواهد علمی در حوزه سیاست‌گذاری نظام سلامت نگرانی‌هایی فراتر از حفظ طرح تحول داشته‌ام. برای مثال به دلیل یاسی که این روزها در درون مسئولین فعلی نظام سلامت دیده می‌شود و همچنین تردید فزاینده نسبی در مسئولین دیگر دستگاه‌ها نسبت به وزارت بهداشت و تاثیرات طرحی که در آن اجرا شد، بیم آن می‌رود که درآینده کلا انگیزه برای تامین بودجه لازم و ارائه خدمات اصلی و موثری که فصل مشترک وزارتخانه‌های سلامت همه کشورهای است از دست برود. به‌هرحال این دوستان یک زمانی انگیزه زیادی داشتند و از بیرون وزارتخانه هم نسبت به آنها اعتماد وجود داشت و در نتیجه موفق شدند منابع مالی خوبی را به حوزه سلامت وارد کنند.
بدواً باید عرض کنم که این واقعا ارزشمند بود و پیش از آن دیده نشده بود که وزیری بتواند تا این حد منابع به حوزه سلامت بیاورد. منتها همان زمان بنده و اشخاص دیگری بودند که نسبت به نحوه هزینه‌کرد این بودجه، اعلام خطر کردم و معتقد بودم که منابع حاصله، لازم است به بهترین شکل هزینه شود. همان موقع دوستانی هم بودند که می‌گفتند زیاد سخت نگیرید و همین اتفاق ارزشمند (جذب یک بودجه قابل توجه برای حوزه سلامت) را قدر بدانید.
اما من معتقد بوده و هستم که شاید در دستگاه‌های دیگر، گرفتن منابع قابل توجه و بزرگ عادی شده باشد، ولی در نظام سلامت این منابع، مانند یک تیغ دو دم عمل خواهد کرد. یعنی ممکن است که خوش‌شانس باشیم و این اتفاق برای حوزه سلامت هم مثل دیگر دستگاه‌ها به یک امر عادی تبدیل شود، ولی فراموش نکنیم که وضعیت به شکل دیگری هم می‌تواند رقم بخورد. به‌خصوص در شرایطی‌که بارها از طرح تحول سلامت به عنوان بزرگترین پروژه اجتماعی دولت یاد شده (و در طی سال‌های گذشته این مسئله به‌صورت پیشرونده‌ای برای دولت آقای روحانی جنبه حیثیتی بیشتری دارد پیدا کرده است) اگر از این اولین فرصت به درستی استفاده نشود، ممکن است به عنوان یک نقطه منفی سیاه همیشه در اذهان باقی مانده و در آینده به هیچ وزیر بهداشت دیگری اعتماد نشود و لذا کسی نتواند برای حوزه سلامت منابع قابل توجهی از مجلس و حاکمیت بگیرد.
آنطور که در رسانه‌ها آمده است، آقای دکتر هاشمی در مراسم روز پرستار گفته‌اند: «بی‌عدالتی در نظام پرداخت از 30 سال پیش شروع شده است و ای کاش مدل ظالمانه فیفورسرویس راه نمی‌افتاد. درآن زمان سراغ این موضوع رفتند که بیمارستان‌ها با محوریت افراد و روش خودگردانی بیمارستان‌ها اداره شود. ما این روش را نمی‌پسندیم اما تغییر آن هم کار ساده‌ای نیست.»
اولین نکته‌ای که می‌خواهم به آن اشاره کنم این است که در نظام سلامت، چند روش کلی پرداخت وجود دارد که یکی از آنها، روش پرداخت مبتنی بر کارانه است و وزیر بهداشت با بیان این جملات، این روش را حداقل به دلیل بی‌عدالتی‌هایی که برای پرستاران درمقایسه با پزشکان در بیمارستان‌های کشور ایجاد کرده، نقد می‌کند.
نکته دیگری که ایشان اشاره می‌کند این است که علی‌رغم نامطلوب بودن این روش، تغییر آن کار سختی است. من اینجا می‌خواهم درباره این صحبت وزیر محترم بهداشت، به نکاتی اشاره کنم.
اولا باید از وزیر محترم بهداشت پرسید آیا این بیان ایشان مبنایی دارد؟ آیا تحت تاثیر مقالات و شواهد علمی در حوزه سیاست گذاری و اقتصاد سلامت که خوانده‌اند اینها را می‌فرمایند یا اینکه مشاوران اقتصادی ایشان چنین قضاوتی دارند که لذا ایشان از لزوم تغییرات اساسی بعدی درنظام پرداخت درحوزه سلامت صحبت می‌کنند؟ و اگر این سخنان مبنای علمی دارد، طبیعتا باید روش جایگزینی هم در ذهن ایشان و مشاوران‌شان وجودداشته باشد. باید دید روش مطلوب جایگزین نظام کارانه و فیفورسرویس از نظر ایشان چیست.
نکته دیگری که آقای دکتر هاشمی در سخنرانی‌شان به آن اشاره نمی‌کنند ولی به نوعی می‌توان آن را از بطن کلام ایشان استنباط کرد، این است که پرداخت در نظام کارانه، فقط منجر به بی‌عدالتی در میان پزشکان و پرستاران نمی‌شود. بلکه در این چند سال شاهد بوده‌ایم که حتی درمیان گروه‌های مختلف از پزشکان عمومی و متخصص، بین متخصصین هیئت علمی متخصص علوم پایه، داخلی وجراحی هم اعتراضات شدیدی بوقوع پیوسته، و دلیل معترضین نیز افزایش شکاف بی‌عدالتی‌ها دریافتی‌هایشان به‌دلیل اصلاحات انجام شده در کارانه‌ها در طرح تحول عنوان گردیده است. لذا به‌نظر می‌رسد این اعتراضات کمتر متوجه اصل این نظام پرداخت (کارانه) بوده است و معترضین فقط خواهان آن بوده‌اند سهم خود را در پی چانه‌زنی‌ها افزایش داده و گروه خودشان را از کل کارانه‌های پرداخت شده در طرح تحول بیشتر بهره‌مند نمایند.
کارشناسان نظام سلامت اما معتقدند که پرداخت کارانه بدون نظارت بدون تردید منجر به افزایش نجومی تقاضا‌های القائی و افزایش بی‌عدالتی‌های مختلف حتی در میان پزشکان یک گروه تخصصی خواهد شد. یعنی این مدل، ذاتا بی‌عدالتی‌هایی در میان ارائه و دریافت‌کنندگان خدمات سلامت به دنبال خود خواهد آورد و درنبود مکانیزم‌های محافظتی مثل نظام ارجاع و پزشک خانواده(family doctor)، معمولا پزشکان متخصص با‌اخلاق و امانتدار متضرر گشته وبرعکس افرادی که خودمحوری در مدل زندگی‌شان بارزتر است، بیشتر بهره‌مند شده و فواید مالی زیادتری را نصیب خود می‌کنند.
نکته دیگر اینکه یکی از اقتضائات نظام پرداخت فیفورسرویس یا کارانه این است که در آن از نگاه پزشکان به‌دلیل تورم هر ساله باید تعرفه‌ها بصورت قابل ملاحظه‌ای افزایش یابند ولذا این دعواهای غیرلازمی که هر ساله (معمولا از فصل تنظیم بودجه و تا مثلا اواخر اردیبهشت) دستگاه‌هایی مثل مجلس و دولت و نظام پزشکی(Medical System) و گروه‌های صنفی و ... را درگیر خود می‌کند، از نتایج بدیهی همین نظام پرداخت است و این دعواها هیچ‌وقت هم تمام نمی‌شود (چون همیشه منابع محدود است و نمی‌شود همه گروه‌ها را راضی نگه داشت) از طرفی PAYERS یا پرداخت‌کننده‌ها که همان سازمان‌های بیمه‌گر هستند هم ازجمله گروه‌هایی هستند که آسیب زیادی از اتکاء انحصاری بر نظام مبتنی بر کارانه در درمان متحمل می‌شوند.
بنابراین ارزش سخن وزیر بهداشت از این جهت است که ما چاره‌ای نداریم جز اینکه به سمت جایگزین کردن مدل یا مدل‌هایی با نظام فعلی پرداخت (یعنی کارانه)حرکت کنیم. اما نکته مهم این است که آیا اقدامات دکتر هاشمی در دوره وزارت و به طور خاص در اقداماتی که تحت عنوان طرح تحول سلامت اجرا شد، حرکت به سمت این تغییر بزرگ را تسهیل کرده است و اینکه آیا این برنامه‌ها توانسته است زمینه‌سازی بیشتری برای انجام این جراحی مهم که از دید ایشان هم لازم است انجام دهد؟ یا اینکه اقدامات مجموعه مدیریتی ایشان در چندسال گذشته، جایگزینی نظام کارانه با نظام‌های معقول‌تر و کم آسیب‌تر و مناسبتر پرداخت (مانند مدل سرانه، مدل مبتنی بر بودجه، DRG و روش‌های دیگری که تجربه آن در جهان وجود دارد) را سخت‌تر کرده است؟
بسیاری از شواهد نشان می‌دهد که اجرای طرح تحول سلامت، نه‌تنها منجر به کاهش بی‌عدالتی‌هایی که به گفته وزیر بهداشت از 30 سال پیش و اجرای نظام مبتنی بر کارانه آغاز شده، نشده است، بلکه خود این طرح، هم به بی‌عدالتی‌هایی که در گروه‌های مختلف از کارکنان نظام سلامت (بخصوص هیئت علمی علوم پایه) و هم به نابرابری‌هایی که در میان جامعه (دریافت کنندگان خدمات سلامت) وجود داشت، بیشتر دامن زده و به قسمی که شرح خواهم داد، این موضوع در مناطق محروم کشور متاسفانه بیشتر هم اتفاق افتاده است.
دلیل این قضاوت من نکته‌ای است که گاهی مغفول واقع می‌شود و آن این است که اگر ما با استفاده از مکانیزم‌هایی مانند بیمه، ارائه خدمتی را رایگان کنیم، لازم است که با استفاده از مکانیزم‌هایی مشابه، امکان دسترسی به دریافت آن خدمت را هم برای همه آحاد مردم ایجاد کنیم. درغیراین‌صورت به سمت بی‌عدالتی گام برداشته‌ایم.
این کار دقیقا مانند این است که ما به همه مردم کشور بلیط رایگان استفاده از فیلمی که فقط در سینماهای پایتخت (و یا حداکثر در شهرهای بزرگتر و برخوردار‌تر هر استان) درحال نمایش است، بدهیم ولی دقت نکنیم که وقتی یک روستایی که همانند مردم پایتخت از ما بلیط دریافت کرده است، بخواهد برای دیدن فیلم به تهران بیاید، باید هزینه‌های متنوع رفت و آمد را هم متقبل شود درصورتی که یک شهروند تهرانی از پرداخت این هزینه‌ها معاف است و هروقت تصمیم بگیرد، می‌تواند حداکثر با پرداخت یک کرایه تاکسی 20 هزار تومانی و صرف 2 ساعت وقت، از دیدن فیلم بهره‌مند شود.
درحال حاضر دفترچه‌های بیمه برای یک شهروند تهرانی که همسایه مجتمع بیمارستانی امام‌خمینی با کلکسیونی از اقدامات قابل انجام و فناوری‌های روز پزشکی است، یک معنی می‌دهد و برای یک هموطن دیگر که در یکی از مناطق محروم استان سیستان و بلوچستان زندگی می‌کند، معنای دیگری دارد و این تفاوت‌ها در بسیاری از موارد منجر به این می‌شود که خدمات ما فقط به درد همان مردم پایتخت بخورد و بسیاری دیگر از مردم کشور از آن بی‌بهره بمانند. و آیا این به معنای بی‌عدالتی نیست؟
این بی‌عدالتی‌ها در نظام سلامت ما در شرایطی اتفاق می‌افتد که جلوگیری از وقوع آن، قطعا راه‌حل داشته و دارد و علمای اقتصاد سلامت قطعا برای برون‌رفت از آن، راهکارهایی را ارائه کرده‌اند. اما مهم این است که گوش شنوایی برای استفاده از آنها وجود داشته باشد.
دانش اقتصاد روش‌های مختلفی را برای تنظیم قیمت یک کالا در بازار اقتصادی پیشنهاد می‌کند.
گاهی می‌شود مستقیما روی قیمت یک کالا اثر گذاشت. اما گاهی به جای مداخله مستقیم در قیمت یک کالا، می‌توان در فرایند قیمت‌گذاری کالاهای جایگزین یا کالاهای مکمل آن تاثیر گذاشت.
به‌عنوان مثال اگر قرار باشد روی قیمت چای در کشور تاثیر بگذاریم، یک راه، همان اثرگذاری مستقیم بر خود چای از طریق اعمال سیاست‌هایی مثل منع واردات چای، توزیع رایگان چای بین محرومین و ... است. اما گاهی به جای این دخالت مستقیم، ما کالای جایگزین چای مثل قهوه را بین مردم توزیع می‌کنیم و از این طریق تقاضای چای را کاهش می‌دهیم. گاهی هم می‌توان بر کالاهای مکمل چای تاثر بگذاریم. مثلا قیمت قند و قوری و سماور و ... را کاهش دهیم. به‌هرحال با این راه‌ها، بدون دخالت مستقیم می‌شود بازار را کنترل کرد.
متاسفانه ما در طرح تحول سلامت دقیقا سیاست دخالت مستقیم که همان کاهش مستقیم قیمت خدمات درمانی برای مردم بود را انتخاب کردیم. درصورتی که اگر این طرح، پشتوانه مطالعات تخصصی و کار کارشناسی درست داشت، هم با مشکلاتی که امروز دست‌به گریبان شده مواجه نمی‌شد و هم به عدالت نزدیک‌تر می‌شد. به عنوان مثال به جای اینکه به آن هموطن عزیزمان در سیستان و بلوچستان، دفترچه بیمه رایگان داده شود و او را برای دریافت خدماتی متوقع کنیم که طبیعتا نمی‌توانیم در محل زندگی‌اش به او ارائه دهیم و او هم برای دریافت این خدمات در پایتخت باید حداقل دو سه روز قید کارش را بزند و متحمل هزینه‌های مستقیم غیرپزشکی (DIRECT NON-MEDICAL COSTS) زیادی شامل همین هزینه‌های حمل و نقل و ... شود، می‌توانستند سیاست‌های بیمه‌ای را روی تامین این هزینه‌ها متمرکز کنند.
به این معنی که از طریق مکانیزم‌هایی مشابه بیمه‌ها، بخشی از منابعی را که دولت برای طرح تحول سلامت اختصاص داده بود، به کسانی می‌دادند که مجبورند برای درمان از مناطق محروم به تهران بیایند. درواقع هزینه‌های غیرپزشکی آنها مانند حمل و نقل و هزینه‌های مربوط به تعطیل شدن کسب و کارشان در طول مدت سفر و ... را به آنها پرداخت می‌کردند تا آنها بدون هزینه به تهران برسند و آن زمان به جای اینکه با دفترچه به رایگان درمان شوند، مثلا 40 درصد از هزینه درمان را خودشان پرداخت کنند.
در این صورت می‌شود گفت که عدالت برای همه به یک شکل برقرار شده است. یعنی کسی که در تهران زندگی می‌کند و کسی که در یکی از روستاهای دورافتاده کشور زندگی می‌کند، برای یک اقدام درمانی مشابه، به یک اندازه متحمل هزینه می‌شوند. ولی الان در ظاهر، هر دو دفترچه‌ای در اختیار دارند که می‌توانند به رایگان از خدمات درمانی استفاده کنند ولی در باطن، وضعیت به این شکل است که آن هموطن روستایی باید هزینه‌های گزافی را متحمل شود تا به جلوی در ورودی بیمارستان امام خمینی برسد و آن زمان تازه بتواند از دفترچه‌ای که در اختیار دارد استفاده کند. ضمن اینکه به دلایل مختلف مانند فقر مالی، فقر سواد و ... شاید این شخص اصلا انگیزه‌ای پیدا نکند که تا تهران بیاید و درنتیجه اساسا از درمان محروم می‌شود. و این قطعا به معنای بی‌عدالتی است.
خلاصه کلام اینکه صحبت وزیر محترم بهداشت درباره اهمیت تغییر نظام مبتنی بر کارانه، سخن ارزشمندی است ولی به شرط اینکه در عمل هم به آن پایبند باشند و طرح‌ها و اقدامات‌‌شان ما را از این هدف دور نکند.روزنامه سپید
احمد فیاض‌بخش
دکتری اقتصاد سلامت و دانشیار دانشگاه علوم پزشکی تهران
نظرشما
آخرین اخبار