هزینه شیمی‌درمانی در بخش دولتی از گذشته به‌طور کامل بر عهده سازمان‌های بیمه‌گر پایه بوده است
شفا آنلاین: مدیرکل
درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی <Social Security Organization>درباره
نحوه پوشش هزینه‌های شیمی‌درمانی و رادیوتراپی و داروهای مربوط به بیماران
مبتلا به سرطان توضیحاتی ارائه کرد. به گزارش شفا آنلاین:به نقل از سپیدمحمد توانایی گفت: «هزینه شیمی‌درمانی در بخش دولتی از گذشته به‌طور کامل بر عهده سازمان‌های بیمه‌گر پایه بوده است. یعنی سازمان بیمه‌گر صددرصد هزینه‌ها را در بخش عمومی و دانشگاهی پرداخت می‌کند. اما هزینه خدمات ارائه‌شده در بخش خصوصی به این صورت پرداخت می‌شود که ما هزینه‌های شیمی‌درمانی را معادل هزینه در بخش دولتی و دانشگاهی پرداخت میکنیم و مابه‌التفاوت هزینه ارائه خدمت در بخش خصوصی و دولتی، بر عهده خود دریافت‌کننده خدمت است.»
وی روال تحت پوشش قرار گرفتن داروهای مربوط به شیمی‌درمانی را هم اینطور تشریح کرد: «درمورد داروهای مربوط به شیمی‌درمانی روال کار به این صورت است که داروها در ابتدا در فهرست فارماکوپه دارویی کشور وارد می‌شوند، از آنجا به شورای عالی بیمه فرستاده شده و در شورای عالی بیمه مورد تعهد قرار می گیرند به این معنی که فهرستی را به عنوان بسته در نظر می‌گیرند و اعلام می‌کنند که اینها داروهای در تعهد بیمه پایه است و از این مرحله، به عنوان یک داروی تحت پوشش بیمه محسوب می‌شود که در این حالت، 90 درصد از قیمت این داروها را سازمان بیمه‌گر پرداخت می‌کند و 10 درصد از آن را خود بیمار به عنوان فرانشیز پرداخت می‌کند.»
مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی اضافه کرد: «افزون بر این فهرستی که توضیح دادم، تعدادی از داروها هم هستند که در تفاهمنامه دارویی آمده است. تفاهمنامه دارویی عبارت است از لیستی از داروها که مورد تفاهم مشترک وزارتخانه‌های بهداشت و رفاه قرار گرفته است. داروهایی که در این فهرست قرار دارند، مورد تعهد بیمه نیستند چون آن روال قانونی مراحل شورای عالی بیمه را طی نکرده‌اند اما دولت به دلیل نیاز بیماران و حمایت از آنها اگرچه این داروها در سبد تعهدات بیمه پایه قرار ندارند، ولی آنها را در فهرست تفاهمنامه می‌آورد که این کار به طور ساده به این معنی است که دولت به سازمان بیمه‌گر می‌گوید هزینه این داروها را پرداخت کن و من هم پول آن را به شما می‌پردازم. در نتیجه کسی که با یک دفترچه بیمه برای خرید دارو به یک داروخانه مراجعه می‌کند، متوجه تفاوت بین داروهایی که در تعهد بیمه هستند با داروهایی که تفاهمنامه‌ای هستند، نمی‌شود. درواقع منابع مالی پوشش این داروها که بیش از 300 قلم هستند را دولت تامین می‌کند ولی با سازوکار بیمه‌ای پرداخت می‌شود.»
توانایی اضافه کرد: «گاهی برای درمان سرطان، رادیوتراپی و دادن اشعه مورد نیاز است. لذا این خدمت هم مانند شیمی‌درمانی در بخش دولتی و دانشگاهی به طور صددرصد برای مردم رایگان است و همه مبلغ در تعهد سازمان بیمه‌گر است ولی اگر بیمار انتخاب کرد که به بخش خصوصی برود، ما به اندازه هزینه رادیوتراپی در بخش دولتی را پرداخت میکنیم و مابه‌التفاوت را خود بیمه‌شده پرداخت می‌کند.» وی افزود: «نکته دیگر درباره اشعه‌هایی است که در رادیوتراپی وجود دارد و استفاده از ماسک یا شیلد را لازم می‌کند. تا سال گذشته بیمه تعهدی برای ماسک مصرفی نداشت و در شرایطی که قیمت هر ماسک چیزی حدود 150 هزار تومان بود، این وسیله را خود بیمار به صورت آزاد خریداری می‌کرد. اما امسال این مسئله هم جزو تعهدات بیمه پایه قرار گرفت و بیمار برای این وسایل هم نیازی به پرداخت پول ندارد.»
بهتر است مجلس تجدیدنظر کند
اما چندی پیش انجمن‌های تالاسمی، ام‌اس و بنیاد امور بیماری‌های خاص در یک نشست خبری اعتراضات خود نسبت به ماده 74 قانون برنامه ششم توسعه را رسانه‌ای کردند. آنان معتقدند محدودیت‌‌هایی که این ماده قانونی برای تحت پوشش بیمه قرار دادن داروهایی که مشابه تولید داخل دارند، در بعضی موارد به بیماران خاص آسیب وارد می‌کند. مثلا می‌گویند یک بیمار تالاسمی که سال‌ها است از یک داروی خاص خارجی استفاده می‌کرد، شاید توان آن را داشته باشد که از این پس داروهای خود را به صورت آزاد تهیه کند. از سوی دیگر اگر بخواهد از داروی تولید داخل استفاده کند، مجبور است عوارض مربوط به تغییر دارو را به جان بخرد. موارد و استنادات مربوط به کیفیت پایین داروهای تولید داخل هم البته بخش دیگری از دلایل مخالفت انجمن‌های حامی بیماران خاص را تشکیل می‌دهد.
مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی در ادامه گفت‌وگو با خبرنگار سپید، در پاسخ به سوالی به این اعتراضات اشاره کرد و گفت: «آن چیزی که در ماده 74 قانون ششم توسعه آمده، مصوبه مجلس شورای اسلامی است مبنی بر اینکه دولت یا سازمان‌های بیمه‌گر حق دادن یارانه به داروهای برند را ندارند. یعنی اینکه قانون هیچ نوع پوششی را برای این گروه از داروها مجاز نکرده است. اما اینکه قانونگذار چه فکری کرده یا با چه اطلاعاتی به این جمع‌بندی رسیده، بحث دیگری است که مجال دیگری را می‌طلبد. چون خود من به عنوان یک شخصی که در جامعه با این موضوعات سروکار دارم، اطلاع دارم که بعضی افراد به دلایل مختلف لازم است که هنوز از همان داروی برند استفاده کنند و سوییچ کردن بر یک داروی تولید داخل، ممکن است اشکالاتی برای آنها ایجاد کند.»
محمد توانایی با یادآوری جلسه‌ای که حدود چهار ماه قبل با وزیر بهداشت و مسئولان انجمن‌های تالاسمی و ام‌اس و چند نفر دیگر داشته، اظهار داشت: «در آن جلسه نماینده انجمن تالاسمی که خودش هم پزشک بود، مسائلی را درباره عوارض جانبی برخی از داروها و کیفیت پایین داروهای تولید داخل مطرح کرد. اتفاقا طرح این مسائل برای خود دکتر هاشمی هم خیلی جالب بود و درواقع تصمیم آن جلسه این شد که برای مواردی که پوشش بیمه ضرورت دارد و تغییر دارو ممکن است بیمار را در معرض خطر و عوارض قرار دهد، به شکلی برنامه‌ریزی شود که این پوشش بیمه‌ای باقی بماند. ولی نتایج آن جلسه در عمل منجر به اتفاق مثبتی نشد که بتواند مبنای عمل ما قرار بگیرد.» وی افزود: «از سوی دیگر تفاهمنامه‌ای که پیش‌تر در مورد آن صحبت کردم، باید هر سال در تاریخ 31 خرداد به امضای دو وزیر بهداشت و رفاه برسد. ولی در سال 31 خرداد سال جاری تفاهمنامه به امضای وزرا نرسید و تا این لحظه هم هنوز نرسیده است. ما تصور میکنیم که همین مشکلات تصمیم‌گیری درمورد این امر خطیر امضای تفاهمنامه را تا امروز به تعویق انداخته است. تعداد این داروهای مورد بحث که مشابه داخلی دارند و به موجب قانون مجلس امکان حمایت بیمه‌ای از آنها وجود ندارد، مجموعه 7 قلم است.»
توانایی تصریح کرد: «ما در سازمان تامین اجتماعی با این نگاه که باید از بیمه‌شدگان خود حمایت کنیم، موافق هستیم که با تدبیر دولت و مجلس راهکاری پیدا شود که بیمارانی که لازم است از داروهای خارجی استفاده کنند هم به مشکل نخورند. کما اینکه در گذشته هم ما از طریق تبصره‌های بودجه‌ای که به همین منظور قرار داده بودیم، بعضی جاها در پرداخت فرانشیز داروهایی که همان مبلغ کم فرانشیز هم برای بیمه‌شده ما مشکل بود، به آنها کمک می‌کردیم. درعین‌حال فکر میکنیم که این وزارت بهداشت است که متولی بهداشت و درمان کشور است و آنجاست که باید سیاستگذاری انجام شود.»
مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی در پایان خاطرنشان کرد: «ما فکر میکنیم که اگر امکانش باشد، بهتر است باز هم به دست خود مجلس محترم و توسط کارشناسی‌هایی که انجام می‌شود، نمایندگان محترم در برخی موارد این قانون تجدید نظر کنند.»
مطالب مرتبط
نظرشما
آخرین اخبار