در معاینات نکته قابل توجهی وجود نداشت. غلظت هموگلوبین گلیکوزیله (HbA1c) معادل 6/8 (محدوده هدف: 5/6 یا کمتر) گزارش شد.
شفا آنلاین:در
ماه اوت سال 2015 یک مرد ژاپنی 62 ساله با سابقه 20 ساله دیابت نوع 1،
برای بررسی علت مقاومت واضح به انسولین در بیمارستان بستری شد.
به گزارش
شفا آنلاین: از ژانویه
2014 بیمار تحت درمان با انسولین طولانیاثر (گلارژین) و کوتاهاثر
(لیسپرو) با دوز کلی 66 واحد در روز قرار داشت. باوجود افزایش تدریجی دوز
انسولین تا 94 واحد در روز غلظت گلوکز خون بیمار همچنان بالا و قند خون
کنترل نشده بود.
در
معاینات نکته قابل توجهی وجود نداشت. غلظت هموگلوبین گلیکوزیله (HbA1c)
معادل 6/8 (محدوده هدف: 5/6 یا کمتر) گزارش شد. شاخص توده بدن (BMI) بیمار
معادل Kg/m2 1/21 (وزن: 5/75 کیلوگرم) بود. باوجود اتخاذ یک رژیم غذایی
سختگیرانه و افزایش مجموع انسولین دریافتی روزانه به 116 واحد (94 واحد
لیسپرو و 22 واحد گلارژین) غلظت گلوکز خون پیش از غذا همچنان در محدوده
mg/dL 384-142 بود. آزمونهای خونی نشاندهنده طبیعی بودن غلظت
کورتیکوتروپین، کورتیزول، هورمونهای تیروییدی، گلوکاگون، هورمون رشد و
آنتیژن کارسینو امبریوژنیک (CEA) و مقادیر غیرقابل تشخیص آنتیبادی ضد
انسولین بودند. غلظت ادراری متانفرینها نیز طبیعی بود.
سونوگرافی
شکم یافتهای غیرطبیعی در بر نداشت. با این حال معاینه مجدد قسمتهای
تحتانی شکم بیانگر وجود دو توده زیر پوستی بود که در دو طرف شکم واقع شده
بودند و هر یک حاوی یک ندول سفت و نامنظم با قطر 4-3 سانتیمتر بودند.
بیمار از چند ماه قبل متوجه وجود این تودهها شده بود و از آنجایی که گرفتن
آنها بین دو انگشت راحت بود و تزریق انسولین در آنها نیز درد کمتری ایجاد
میکرد بیمار به طور روتین انسولین خود را در این ندولها تزریق میکرد.
تزریقات بعدی بیمار در قسمت دیگری از شکم تزریق و بیمار دچار هیپوگلیسمی
شد. دوز انسولین بلافاصله کاهش داده شد و با مجموع دوز روزانه 24 واحد (18
واحد لیسپرو و 26 واحد گلارژین) کنترل مطلوب قند خون حاصل شد. تصویربرداری
با رزونانس مغناطیسی (MRI) از شکم نشان میداد که ندولها در چربی زیرپوستی
واقع شدهاند و برخلاف بافت چربی، در تصاویر T1 و T2 کم شدت هستند (شکل
1). نمونه بیوپسی از ندولها تهیه شد و بررسی بافت شناسی نشان داد که این
ندولها تا حد زیادی از مواد ائوزینوفیلی بیشکل و بدون سلول تشکیل
شدهاند. پس از رنگآمیزی این مواد با رنگ قرمز کنگو و مشاهده آن با نور
پلاریزه، انکسار مضاعف به رنگ سبز که برای آمیلویید تشخیصی است، مشاهده شد.
در رنگآمیزی ایمونوهیستوشیمی (IHC) رسوبات آمیلویید با آنتیبادیهای
مونوکلونال بر ضد انسولین انسانی رنگ گرفتند. در آخرین ویزیت بیمار برای
کنترل قندخون به تزریق 66 واحد انسولین در روز در نواحی دیگری غیر از
تودههای شکم که اینک کوچکتر شده بودند، نیاز داشت.
علل
شایع مقاومت به انسولین شامل چاقی، استرس فیزیکی شدید، مصرف همزمان برخی
داروها مثل گلوکوکورتیکوییدها و اختلالات غدد درون ریز مثل نشانگان کوشینگ،
فئوکروموسیتوم یا آکرومگالی هستند. از جمله علل نادرتر میتوان به جهش در
ژن گیرنده انسولین، وجود آنتیبادی بر ضد انسولین یا گیرنده آن و نشانگان
های لیپودیستروفی اشاره کرد. پزشکان باید همواره تزریق یا عدم تزریق
انسولین توسط بیمار و نیز نحوه مصرف آن را مد نظر داشته باشند. رسوبات
آمیلویید متشکل از پروتئینهایی است که با ساختار متقاطع از نوع بتا تجمع
مییابند. رسوبات پاتولوژیک آمیلویید میتوانند از پروتئینهای مختلف مانند
آلفا سینوکلئین در بیماری پارکینسون و پریونها در بیماری کروتسفلد ـ
جاکوب تشکیل شوند. تشکیل آمیلویید از پروتئین انسولین نادر است. در تمام
موارد گزارش شده آمیلوییدوز ناشی از انسولین، بیمار از انسولینهای
غیرانسانی استفاده میکرده است. اینگونه پنداشته میشود که تفاوتهای
آمینواسیدی بین انسولین درونزاد و انسولین تزریقی میتواند در ایجاد
آمیلوییدوز نقش داشته باشد. باتوجه به افزایش میزان استفاده از انسولین
انسانی و نیز مشاهده 4 مورد مشابه توسط نویسندگان این طور به نظر میرسد که
آمیلوییدوز ناشی از انسولین ممکن است کمتر از میزان واقعی بروز آن تشخیص
داده شود و به عنوان مثال با تشخیصهای دیگری مثل لیپودیستروفی اشتباه
گرفته شود. تزریق انسولین در تودههای چربی میتواند باعث کاهش اثربخشی
انسولین شود، با این حال این کاهش در مقایسه با موارد تزریق به داخل
تودههای آمیلوییدی کمتر است. تودههای آمیلویید در مقایسه با تودههای
چربی ناشی از لیپودیستروفی سفتتر و مجزاتر هستند و MRI به تشخیص این دو از
هم کمک میکند. استفاده از عنوان «توپهای انسولینی، برای تودههای
آمیلوییدی انسولین» از سوی نویسندگان این مقاله پیشنهاد میشود.سپید
منبع: New England Journa- of Medicine