نیاز سیاستگذاری «سلامت دهان» به عصب کشی

شفاآنلاین>سلامت> وضعیت سلامت دهان در ایران مطلوب نیست؛ این جمله‌ای است که بارها از زبان مسئولان عالی رتبه وزارت بهداشت، سیاستگذاران بخش سلامت دهان، انجمن‌های دندانپزشکی و دندانپزشکان شنیده شده است.

به گزارش شفاآنلاین،با خواندن یا شنیدن این جمله که «وضعیت سلامت دهان در ایران مطلوب نیست» سؤالاتی در ذهن مخاطب آگاه جرقه می‌زند. برای مثال خواننده یا شنونده این گزاره از خود می‌پرسد وضعیت سلامت دهان در ایران در مقایسه با کدام کشور مطلوب نیست؟ آیا منظور این است که وضعیت سلامت دهان نسبت به گذشته بدتر شده است؟ یا اینکه وضعیت سلامت دهان نسبت به اهدافی از پیش تعیین شده مطلوب نیست؟ پاسخگویی به این سؤالات تا حد زیادی غیر ممکن است. در کشور ما به رغم چندین تلاش نامستمر، نظام روش مند و پیوسته جمع‌آوری اطلاعات سلامت دهان در سطح ملی وجود ندارد. جمع‌آوری اطلاعات سلامت دهان در سطح ملی به صورت پیوسته کاری پرهزینه، نیازمند برنامه‌ریزی‌های طولانی و داشتن زیرساخت‌های لازم است. برای مثال کشور کانادا به  رغم سابقه طولانی در گردآوری اطلاعات سلامت، تهیه  داده های سلامت دهان تنها در سالیان اخیر و پس از چهار دهه برایش امکان پذیر شد. تا زمانی که گردآوری اطلاعات سلامت دهان در سطح ملی به صورت روش مند و پیوسته انجام نشده باشد، نمی‌توان مطلوب بودن یا نبودن سلامت دهان در ایران را مورد بررسی قرار داد. از این‌رو این یادداشت در پی آن نیست که با گمانه زنی‌های بی‌پایه، مطلوب یا غیرمطلوب بودن وضعیت سلامت دهان را بررسی کند. این یادداشت قصد دارد با مروری به تجربه تاریخی علوم سلامت و دیدگاه‌های نوین آن راهکارهایی برای مطلوب‌تر شدن سلامت دهان جامعه ارائه دهد.
42 سال پیش، مارک لالوند، وزیر بهداشت هوشمند و پیشرو کانادا گزارشی درباره خاستگاه اجتماعی سلامت منتشر کرد که موجی نوین در علوم سلامت به راه انداخت ؛موجی که بسرعت از آن سوی اقیانوس به سواحل اروپا رسید. این نگاه نوین به دنبال حل مشکل سلامت از طریق مجانی کردن هزینه درمان و بیمارستان نبود. بیمه همگانی و دسترسی شبانه روزی به پزشکان متخصص و بیمارستان را هم راه حل مشکلات پیچیده سلامت نمی‌دانست.در واقع همه اینها سال ها پیشتر در برخی از کشورهای اروپایی فراهم شده بود، بی‌آن‌که تأثیر چشمگیری بر شیوع بیماری‌های دوران جدید همچون بیماری های قلبی و چاقی و سرطان بگذارد. نگاه جدید معتقد بود سلامت جامعه در بیمارستان و درمانگاه از دست نرفته است که بتوان آن را در مراکز درمانی دوباره به بیماران بازگرداند. بنابر دیدگاه نوین، سلامت در بستر زندگی روزمره شکل می‌گیرد، از این‌رو برای تغییر وضعیت سلامت، به جای تکیه بر درمانگری باید شرایط زندگی روزمره را تغییر داد. از آن زمان تاکنون، کشورهایی که دیدگاه نوین در علوم سلامت را سرلوحه برنامه‌ریزی‌های خود قرار داده‌اند مجموعه سیاست‌هایی را برگزیده و به اجرا درآورده‌اند که اگرچه لزوماً ارتباط مستقیمی با بخش برنامه درمانی ندارد اما تأثیر آنها بر سلامت بسیار عمیق‌تر و پایدارتر از تأسیس بیمارستان و درمانگاه و تربیت درمانگران است. برای مثال به رسمیت شناختن حق غذای رایگان برای کودکان محروم در مدارس بریتانیا در ابتدای دهه هشتاد میلادی، ممنوعیت تبلیغ دخانیات و وضع مالیات‌های سنگین بر سیگار در این کشور و دیگر کشورهای اروپایی از جمله این قوانین است که تأثیر شگرفی بر سلامت عمومی و همچنین  سلامت دهان گذاشته‌اند. تصویب مالیات بر نوشیدنی‌های حاوی شکر نظیر انواع نوشابه‌های گازدار به منظور کاهش مصرف آنها نمونه ای جدید ازاقدامات دولت بریتانیا برای تقویت سلامت پایدار است. وضع مالیات بر نوشیدنی حاوی شکر به رغم اعتراض شرکت‌های سودجو تولید‌کننده از سوی سازمان بهداشت انگلیس با جدیت مطرح و پیگیری شد و قرار است از دو سال دیگر به مرحله اجرا دربیاید. بالابردن قیمت نوشیدنی‌های حاوی شکر به منظور کاهش مصرف آن اخیراً از سوی سازمان بهداشت جهانی نیز به کشورهای عضو توصیه شده است.
پس از این مقدمه نسبتاً طولانی نوبت پاسخگویی به چند سؤال اساسی است. آیا نگاه نوین به سلامت در بخش سلامت دهان ایران شناخته شده است؟ تا چه اندازه برای حل مشکلات سلامت دهان از این نگاه جدید بهره برده ایم؟ واقعیت آن است که نگاه اجتماعی به پدیده سلامت سال هاست که به اتاق‌های فکر بخش سلامت و سلامت دهان ایران وارد شده است اما به نظر می‌رسد اقدام مؤثری برای ارتقای سلامت دهان با تکیه بر عوامل اجتماعی و به منظور تغییر شرایط زندگی روزمره صورت نگرفته است. برای مثال در علوم سلامت، شکر و بویژه‌ نوشیدنی‌های گازدار به همراه دخانیات به‌عنوان جدی‌ترین دشمنان سلامت دهان شناخته می‌شوند اما از سوی سیاستگذاران سلامت دهان اقدامی برای کاهش مصرف آنها انجام نشده است. اگرچه سال هاست درباره تغییر الگوی غذایی در بخش سلامت عمومی و سلامت دهان گفت‌و‌گو می‌شود، اما خوش باورانه است که انتظار داشته باشیم تا زمانی که قیمت یک پاکت سیگار یا یک بطری چند لیتری نوشابه از قیمت یک وعده غذایی سالم ارزان تر است تغییری در این الگوی مصرف و به تبع آن بیماری های دهان ایجاد شود. افزودن فلوراید به آب آشامیدنی نیز یکی از مهم‌ترین اقدامات پیشگیرانه و مقرون به صرفه برای پیشگیری از پوسیدگی دندان هاست؛ اقدامی که به رغم موفقیت‌آمیز بودن در برخی کشورها، کمتر در بخش سلامت دهان در مورد آن بحث و گفت‌و‌گو شده است.
به نظر می‌رسد دشواری‌های تغییر سیاست‌های سلامت، نادیده گرفتن تجربه‌های تاریخی علوم سلامت، نفوذ مکتب درمانگری و البته تأثیر درمانگران صاحب نفوذ سبب شده تا همچنان به درمان محوری و تربیت درمانگر به‌عنوان آسان‌ترین راه حل مشکلات سلامت دهان بسنده شود. چندبرابر شدن تعداد دانشکده‌های دندانپزشکی در ایران که از 10سال پیش آغاز شد نمونه بارزغالب بودن این نگاه در بخش سلامت دهان است.
نصیحت کردن مردم به مراجعه مکرر به دندانپزشکان بخش دیگری از  راه حل‌های متداول حرفه دندانپزشکی برای ارتقای سلامت جامعه است. شاید باورپذیر نباشد که معروف ترین شعار جامعه دندانپزشکی مبنی بر مراجعه شش ماه یکبار به دندانپزشکان یادگار به جا مانده از تبلیغات یک خمیردندان در اواسط قرن بیستم میلادی است. این توصیه قدیمی حرفه دندانپزشکی برای نخستین بار در دهه هفتاد میلادی و پس از آن بارها با اتکا به شواهد علمی مورد تردید واقع شد. تا جایی  که اخیراً سیاستگذاران سلامت دهان در بریتانیا علناً از بیماران درخواست کردند سفارش دندانپزشکان مبنی بر لزوم مراجعه شش ماه یکبار به دندانپزشک را نادیده بگیرند. با وجود این، به نظر می‌رسد نگاه سنتی که راه سلامت دهان جامعه را در مراجعه مکرر به دندانپزشک جست‌و‌جو می‌کند همچنان طرفداران زیادی دارد.
جامعه دندانپزشکی   همواره آموزش بهداشت دهان را به‌عنوان راه میانبری برای رسیدن به سلامت دهان قلمداد کرده است. برای مثال، در نامه ای که اخیراً از سوی 15 انجمن تخصصی دندانپزشکی ایران به وزیر بهداشت نگاشته شد، یکی از سفارش‌های جامعه دندانپزشکی «انتقال بخش قابل توجهی از بودجه دولتی بخش سلامت دهان به آموزش‌های عمومی و تبیین و ترویج سلامت از طریق وسایل ارتباط جمعی و آموزش و پرورش» است. یکی از روش های تقلیل گرایانه حرفه دندانپزشکی برای حل مشکلات سلامت دهان، انداختن مسئولیت سلامت به دوش فرد با تأکید برآموزش بهداشت دهان است.  لازم به گفتن است براساس شواهد موجود و به دلیل پیچیدگی‌های رفتار انسانی تلاش‌ها برای ارتقای سلامت دهان از طریق نصیحت و سفارش به رعایت بهداشت عموماً به نتیجه نرسیده است. برای مثال در 20سال گذشته چندین پژوهش معتبر، تجربیات جهانی در زمینه برنامه‌های آموزش سلامت دهان را مرور کرده‌اند. این پژوهش‌ها نشان می‌دهد که تلاش‌ها برای بهبود سلامت دهان از طریق آموزش بهداشت دهان (مانند آموزش مسواک زدن و استفاده از نخ دندان) بدون تلاش برای ایجاد تغییر در وضعیت پیرامونی و محیط زندگی افراد عموماً بی‌ثمر است. در مواقعی نیز که تأثیر اندکی مشاهده شده، تنها برای مدت کوتاهی رفتار فرد را تغییر داده و پس از آن به دست فراموشی سپرده شده است. تأکید بر آموزش بهداشت دهان و تلاش برای تغییر رفتار فردی بدون در نظر گرفتن شرایط اجتماعی فرد زمینه ساز بروز تبعات ناخواسته نیزهست. نگاه سرزنش‌آمیز به جامعه به خاطر نادیده گرفتن سفارش‌های بهداشتی و سهل‌انگاری نمونه‌ای از این گونه واکنش‌های نامطلوب است. نمونه این نگاه سرزنش‌آمیز بارها در مصاحبه‌های صاحبان حرفه‌های پزشکی و دندانپزشکی دیده شده است.
راه ارتقای سلامت دهان راه دشواری است؛ راهی است که کشورهای پیشرو درعلوم سلامت سال‌هاست در آن گام برداشته‌اند و هنوز در میانه آن به سر می‌برند. برای استوار قدم نهادن در این مسیر، به جای تکرار روش های آزموده و ناکارآمد، چاره‌ای نداریم جز مرور تجربه تاریخی علوم سلامت، بررسی شواهد علمی و بهره‌گیری از علوم اجتماعی و رفتاری. سلامت دهان و دشواری‌های آن ، جدای از مشکلات سلامت در بخش‌های دیگر نیست. سلامت دهان پیش از آنکه به رعایت بهداشت دهان و مراجعه مکرر به دندانپزشک وابسته باشد با رفاه، عدالت اجتماعی، توزیع مناسب ثروت و امکانات ارتباط تنگاتنگ دارد. ناگفته پیداست بهبود این عوامل، ارتقای کیفیت زندگی عمومی و به دنبال آن اصلاح الگوی غذایی و رفتاری جامعه مأموریتی نیست که به تنهایی از عهده جامعه دندانپزشکی، سیاستگذاران بخش سلامت دهان یا حتی وزارت بهداشت برآید. اما امیدوارم این یادداشت فرصتی برای گفت‌و‌گو در مورد عوامل ساختاری سلامت فراهم آورد.ایران

وحید رواقی / استادیار دانشکده  دندانپزشکی  دانشگاه بیرمنگام  انگلستان